Dica do autor: O quadro descrito é clássico de obstrução intestinal alta do intestino delgado que evoluiu de forma aguda em um jovem previamente hígido. O pulo do gato para bater o olho: dor em cólica intensa seguida de distensão abdominal progressiva, vômitos que começam biliosos e evoluem para fecaloides e ausência de eliminação de fezes e gases apontam para oclusão intestinal completa. A distribuição da dor que se localiza em fossa ilíaca direita e a presença de uma massa palpável, mesmo que discutível, sugerem lesão no íleo distal/jejunoíleo distal. Em pacientes jovens, além de causas extrínsecas (aderências em quem já foi operado) e processos inflamatórios crônicos, há que se pensar nas complicações do divertículo de Meckel — um divertículo verdadeiro na borda antimesentérica do íleo que pode complicar por inflamação, intussuscepção, obstrução por bandas fibrovasculares, ou mesmo torção (giro) do próprio divertículo, produzindo quadro de obstrução por torção ou por mecanismo de alça fechada. No início, sinais peritoneais podem estar ausentes; a distensão e timpanismo predominam. O achado de reto vazio no toque retal reforça obstrução alto/distal do delgado. Fique ligado: a história aguda, sem antecedentes de doença crônica e sem febre ou sinais sistêmicos importantes, casa melhor com uma lesão mecânica aguda do íleo como a torção de um divertículo de Meckel do que com doenças crônicas ou abscessos.

Alternativa A: INCORRETA. Doença de Crohn pode causar obstrução intestinal por estenose ou fibrose no íleo terminal, mas o perfil é diferente: costuma haver história prévia de dor abdominal recorrente, diarreia crônica, perda ponderal, e sinais inflamatórios sistêmicos. A apresentação puramente aguda, em paciente previamente hígido, com início súbito e rápida progressão para distensão e vômitos biliosos/ fecaloides é atípica para Crohn de novo. Além disso, Crohn raramente se manifesta primeiro como uma obstrução aguda isolada sem outros sinais prévios em um paciente jovem sem histórico.

Alternativa B: INCORRETA. Tumor de íleo terminal (linfoma, adenocarcinoma metastático ou carcinoide) pode causar obstrução, mas costuma ocorrer em idade mais avançada ou ter evolução subaguda/subcrônica, com síndrome constitucional, perda de peso e quadro progressivo. A oclusão por tumor tende a ser menos abrupta e, novamente, o paciente relata sintomas pródromos em geral. Neste caso, o início súbito e a ausência de antecedentes tornam essa hipótese menos provável como primeira escolha.

Alternativa C: CORRETA. Torção de divertículo de Meckel é uma causa reconhecida de obstrução intestinal aguda em jovens sem história prévia. O divertículo de Meckel é um remanescente congênito do ducto vitelino, normalmente localizado a alguns centímetros da válvula íleocecal, e pode formar uma massa móvel na fossa ilíaca direita quando complica. A torção do próprio divertículo ou de uma alça intestinal em torno de um pedículo fibroso pode produzir obstrução por alça fechada, com dor cólica intensa, distensão, vômitos biliosos que evoluem para fecaloides e ausência de eliminação de gases — exatamente o quadro descrito. A ausência de peritonite inicial e o reto vazio reforçam obstrução mecânica do delgado. Portanto, no contexto clínico apresentado, essa é a hipótese mais compatível.

Alternativa D: INCORRETA. Apendicite aguda localizada na fossa ilíaca direita pode causar dor localizada, massa inflamatória e até obstrução intestinal por íleo ad hoc, mas tipicamente cursa com quadro progressivo de dor migratória, febre, leucocitose e sinais de peritonismo à medida que inflamação progride. Além disso, o padrão de vômitos biliosos que evoluem para fecaloides e abdome fortemente distendido com timpanismo difuso são mais compatíveis com obstrução do delgado do que com apendicite isolada. Apendicite complicada poderia explicar alguns achados, mas é menos provável como causa primária no cenário descrito.

Alternativa E: INCORRETA. Abscesso do músculo psoas costuma apresentar dor lombar irradiando para a coxa, febre, marcha antálgica e sinal do psoas positivo; não é típico causar quadro de obstrução com distensão abdominal maciça, vômitos fecaloides e timpanismo difuso. Além disso, evolução é subaguda e dolorosa ao movimento de quadril, diferindo bastante do padrão de oclusão intestinal aguda descrito.

Resposta: Alternativa C