Dica do autor: Sangramento uterino anormal em usuárias de anticoncepcional combinado pode ter causas muito diversas — e nem sempre o primeiro palpite é o correto. Quando a dose de estrogênio é muito baixa (por exemplo, 15 mcg de etinilestradiol) há maior chance de sangramentos de escape por instabilidade endometrial; o uso irregular das pílulas potencializa esse risco porque facilita flutuações hormonais. Além disso, o sangramento pode representar outra patologia concomitante, como infecção endometrial (endometrite) ou mesmo uma gravidez não diagnosticada (gestação pode ocorrer apesar do ACO e frequentemente provoca sangramento de implantação ou aborto precoce). O pulo do gato na prática clínica é investigar sistematicamente: confirmar adesão correta, excluir gravidez com teste de gravidez, avaliar sinais de infecção (dor, febre, corrimento) e, se necessário, investigar o endométrio. Nem sempre é uma única causa — fique ligado e avalie histórico, exame físico e exames básicos antes de rotular o sangramento como apenas efeito colateral do ACO.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer “Somente o item I” ignora outras causas plausíveis. A endometrite pode, sim, causar sangramento irregular, mas não é a única explicação plausível num caso assim; portanto restringir a resposta só à endometrite é um erro. A presença de sangramento de escape em usuárias de baixa dose de etinilestradiol costuma ter causas hormonais e também comportamentais (uso irregular), além da possibilidade de gravidez.

Alternativa B: INCORRETA. “Somente o item II” considera apenas o uso irregular do ACO como causa. Embora o uso irregular seja uma causa muito comum de sangramento de escape — especialmente com formulações de baixa dose — não pode excluir outras hipóteses importantes como infecção (endometrite) ou gravidez. Na prática, presumir apenas descuido no uso sem investigar outras possibilidades pode atrasar diagnóstico de infecção ou gravidez.

Alternativa C: INCORRETA. “Somente o item III” afirma que apenas gravidez não diagnosticada explica o sangramento. Sim, gravidez deve sempre ser considerada e excluída com um β-hCG, pois gestantes podem apresentar sangramento, mas não é a única possibilidade — sobretudo em usuárias de ACO de baixa dose, o sangramento de escape e causas infecciosas também são frequentes.

Alternativa D: INCORRETA. “Somente os itens I e III” implica que o uso irregular não contribui, o que é inadequado. O uso irregular é uma das causas mais prováveis de sangramento intermenstrual em usuárias de anticoncepcionais combinados, especialmente com etinilestradiol em dose baixa. Ignorar esse fator é um lapso clínico.

Alternativa E: CORRETA. Todos os itens. Cada uma das três hipóteses (endometrite, uso irregular do ACO e gravidez não diagnosticada) é plausível e deve ser considerada no manejo inicial. O raciocínio prático: confirmar adesão ao esquema, realizar teste de gravidez e avaliar sinais/investigações de infecção ou outras causas ginecológicas antes de concluir o diagnóstico.

Resposta: Alternativa E