Dica do autor: essa questão aborda um tema muito cobrado: estratificação de risco para coledocolitíase e escolha do método diagnóstico/terapêutico.

Organize o raciocínio assim para prova:

• O paciente tem quadro típico de colelitíase sintomática, evoluindo com icterícia colestática (↑ bilirrubina direta, FA e GGT).
• Isso levanta forte suspeita de coledocolitíase.

Agora entra o ponto-chave: estratificação de risco (ASGE):

• Alto risco:
  • Colangite
  • Cálculo visível no colédoco
  • Bilirrubina total ≥ 4 mg/dL + dilatação de via biliar
    → Vai direto para CPRE
• Risco intermediário:
  • Icterícia
  • Alteração de enzimas canaliculares
  • Dilatação de via biliar sem critérios de alto risco
    → Investigar com EUS (ultrassom endoscópico) ou colangio-RM
• Baixo risco:
  → Segue para colecistectomia

Nesse caso:

• BT = 4,2 mg/dL (limítrofe)
• Não sabemos se há dilatação de via biliar
  → Portanto, ele se encaixa melhor como risco intermediário

Conduta:

• EUS ou colangio-RM para confirmação
• Se positivo → CPRE

Outro ponto importante:

• EUS tem alta acurácia e pode já direcionar para CPRE no mesmo contexto
• Evita CPRE desnecessária (que tem risco de pancreatite)

Resumo de prova:
Risco intermediário = EUS ou colangio-RM → confirmar antes de CPRE.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia não é o melhor exame para avaliar coledocolitíase, especialmente no colédoco distal. Tem baixa sensibilidade para cálculos biliares, sendo inferior ao EUS e à colangio-RM.

Alternativa B: INCORRETA. O paciente tem sim suspeita de coledocolitíase (icterícia + padrão colestático). Não é considerado baixo risco, portanto não se deve seguir direto para cirurgia sem investigação da via biliar.

Alternativa C: CORRETA. Em caso de dilatação de via biliar, o paciente se mantém como risco intermediário/alto, sendo adequada a realização de ultrassom endoscópico (EUS) com possibilidade de CPRE na sequência, sem necessidade obrigatória de colangio-RM prévia.

Alternativa D: INCORRETA. A abordagem combinada (laparoscopia + exploração de via biliar/CPRE no mesmo tempo) não foi abandonada. Em centros especializados, é uma estratégia válida e eficaz.

Resposta: Alternativa C