Dica do autor: Atualmente, o pulo do gato é: tratar todo paciente com HIV. A terapia antirretroviral (TARV) deve ser iniciada em todos os indivíduos diagnosticados, independentemente da contagem de CD4 ou da carga viral — porque reduzir a replicação viral melhora prognóstico, previne complicações e reduz transmissão. A estratégia padrão inicial é esquema combinado com três drogas, habitualmente dois análogos de nucleosídeo/nucleotide (NRTIs) mais um inibidor de integrase (INSTI) como primeira escolha por eficácia, tolerabilidade e barreira genética. Antes de começar, faça avaliação basal: sorologias para hepatites, função renal e hepática, hemograma, testes de resistência quando disponíveis, e investigar coinfecções (hepatite B, tuberculose). Profilaxias específicas são indicadas apenas conforme o nível de CD4: profilaxia primária para Pneumocystis jirovecii com trimetoprim‑sulfametoxazol quando CD4 <200 células/mm3; para Toxoplasma gondii quando CD4 <100 e sorologia positiva; e profilaxia para Mycobacterium avium complex quando CD4 <50. Em resumo: paciente assintomático com CD4 em 685 e CV 8.500 — inicia-se TARV combinada (3 drogas); profilaxia para Pneumocistose não é indicada.

Alternativa A: INCORRETA. A profilaxia primária para Pneumocistose (TMP‑SMX) é indicada quando CD4 <200 células/mm3. Com CD4 = 685 não há indicação; oferecer profilaxia sem indicação expõe a reações adversas desnecessárias e não traz benefício. O raciocínio clínico aqui é simples: profilaxia baseada em limiares de CD4.

Alternativa B: INCORRETA. Esquemas com apenas duas drogas ganharam espaço em estudos específicos e podem ser opção em cenários selecionados (por exemplo dolutegravir + lamivudina em pacientes sem coinfecção por hepatite B, carga viral abaixo de certos limites e sem resistência). Contudo, a conduta padrão e mais amplamente recomendada para início de TARV é um esquema com três drogas (duas NRTIs + um agente de outra classe, preferencialmente um INSTI). Em prova, quando a alternativa com 3 drogas está disponível e o paciente não apresenta contraindicações, essa é a escolha correta.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar terapia antirretroviral combinada com três drogas é a conduta recomendada. No caso clínico — assintomático, CD4 alto e carga viral detectável — o ideal é começar TARV para suprimir a replicação, preservar imunidade e reduzir transmissão. O esquema inicial preferencial costuma ser dois NRTIs + um INSTI por equilíbrio entre eficácia e tolerabilidade, mas a escolha deve considerar comorbidades, coinfecções (p. ex. hepatite B) e possíveis interações.

Alternativa D: INCORRETA. Não iniciar antirretroviral nem profilaxias é uma atitude obsoleta. Hoje tratamos todo paciente HIV+, independentemente do CD4. Postergar tratamento sem justificativa clínica favorece dano imunológico progressivo, aumento da carga viral e risco de transmissão. Portanto, aguardar sem oferecer TARV não é aceitável.

Resposta: Alternativa C