Dica do autor: Na insuficiência renal aguda pré-renal o problema principal é redução do aporte sanguíneo ao rim, sem lesão tubular estrutural inicial. Isso faz com que os néfrons funcionem no modo economia: aumentam a reabsorção de água e sódio para preservar o volume intravascular. Na prática, o pulo do gato é reconhecer um quadro de urina concentrada (osmolaridade urinária elevada, densidade/especific gravity aumentada), baixo sódio urinário absoluto (<20 mEq/L em condições ideais) e baixa fração de excreção de sódio (FeNa <1%). O sedimento urinário costuma ser “pobre” (hialinos ou sem cilindros significativos), ao contrário da necrose tubular aguda, que apresenta cilindros granulares e urina diluída. Fique ligado nas limitações: diuréticos falsamente elevam Na urinário e a FeNa; nesses casos a Feurea pode ser mais confiável. No fim das contas, avaliando clínica, volume e esses parâmetros laboratoriais você consegue bater o olho e saber se é pré-renal ou intra-renal na maioria das vezes.

Alternativa A: INCORRETA. FeNa superior a 1% sugere perda da capacidade de reabsorção tubular, ou seja, lesão tubular aguda (intrínseca) — o rim não consegue mais reter sódio. Na insuficiência pré-renal a FeNa costuma ser menor que 1% (desde que o paciente não esteja usando diurético), então esse achado aponta para etiologia não pré-renal.

Alternativa B: INCORRETA. Osmolaridade urinária em torno de 200 mOsm/kg é baixa, indicando urina diluída e incapacidade de concentrar — padrão típico de necrose tubular aguda (injúria renal intrínseca). Em pré-renal esperamos osmolaridade alta (>500 mOsm/kg), por causa da reabsorção aumentada de água.

Alternativa C: INCORRETA. Presença de cilindros granulosos no sumário de urina é sinal clássico de necrose tubular aguda (lesão intrínseca). O sedimento pré-renal costuma ser banal ou com poucos cilindros hialinos; cilindros granulosos praticamente descartam pré-renal como causa isolada.

Alternativa D: CORRETA. Densidade urinária elevada (por exemplo 1,025) é compatível com urina concentrada, que ocorre quando os túbulos estão funcionalmente íntegros e há estímulo forte à reabsorção de água e sódio — exatamente o que acontece na insuficiência renal aguda pré-renal. Esse achado, associado à baixa Na urinária e FeNa <1%, é o padrão esperado.

Alternativa E: INCORRETA. Sódio urinário de 45 mEq/L é relativamente alto para um quadro pré-renal clássico (onde costuma ficar <20 mEq/L). Valores entre 20–40 podem ser ambíguos; 45 tende a apontar mais para lesão tubular ou presença de fatores que aumentaram o Na urinário (ex.: diuréticos). Portanto, não é um dado que sugira pré-renal.

Resposta: Alternativa D