Dica do autor: Paciente com retocolite ulcerativa em fase aguda que evolui com hipotensão, taquicardia, distensão abdominal e sinais de peritonite deve ser encarado como emergência cirúrgica até prova em contrário. Nesse contexto, a principal hipótese é megacólon tóxico, complicação grave da doença inflamatória intestinal, especialmente da retocolite ulcerativa. O megacólon tóxico é caracterizado por dilatação colônica, geralmente com diâmetro do cólon maior ou igual a 6 cm, associada a toxicidade sistêmica, como febre, taquicardia, leucocitose, anemia, alteração do estado geral, hipotensão e dor abdominal importante. Quando há sinais de piora clínica, suspeita de perfuração, peritonite, sangramento maciço ou falha do tratamento clínico intensivo, a conduta deixa de ser conservadora e passa a ser cirúrgica de urgência. Na retocolite ulcerativa complicada por megacólon tóxico, o procedimento de escolha é a colectomia total ou subtotal com ileostomia terminal, preservando-se o reto em muitos casos para abordagem definitiva posterior. A anastomose primária deve ser evitada nesse momento, pois o paciente está inflamado, instável e com alto risco de deiscência.

Alternativa A: INCORRETA. A cirurgia de Hartmann não é a melhor conduta nesse cenário. Esse procedimento envolve ressecção de um segmento intestinal, fechamento do coto distal e confecção de colostomia terminal, sendo muito usado em algumas emergências colorretais, como diverticulite complicada. No megacólon tóxico por retocolite ulcerativa, porém, a doença acomete o cólon de forma difusa, e a ressecção segmentar não resolve adequadamente o problema. O tratamento deve retirar o cólon doente, por isso a melhor opção é colectomia total ou subtotal.

Alternativa B: INCORRETA. Colectomia esquerda com anastomose primária é inadequada por dois motivos principais. Primeiro, na retocolite ulcerativa complicada por megacólon tóxico, o acometimento é colônico extenso, de modo que retirar apenas o cólon esquerdo não trata a doença de forma suficiente. Segundo, o paciente está com instabilidade hemodinâmica e sinais de peritonite, situação em que a anastomose primária tem alto risco de complicações, especialmente deiscência. Em emergência grave, a estratégia deve ser mais segura, com ressecção do cólon e ileostomia.

Alternativa C: INCORRETA. Colonoscopia descompressiva não é indicada diante de peritonite e instabilidade. Esse tipo de abordagem pode ser considerado em situações específicas, como volvo de sigmoide sem sinais de complicação ou pseudo-obstrução colônica aguda, também chamada síndrome de Ogilvie, em casos selecionados. No megacólon tóxico, sobretudo quando há sinais de peritonite, a colonoscopia aumenta o risco de perfuração e atrasa o tratamento definitivo. Aqui, a conduta correta é laparotomia de urgência.

Alternativa D: CORRETA. A colectomia total com ileostomia é a melhor conduta no megacólon tóxico associado à retocolite ulcerativa quando há instabilidade, piora clínica ou sinais de peritonite. O objetivo é remover o cólon gravemente inflamado, controlar a fonte da sepse abdominal e evitar uma anastomose em terreno desfavorável. A reconstrução do trânsito intestinal, quando possível, deve ser planejada posteriormente, em momento mais seguro, após recuperação clínica e controle da inflamação sistêmica.

Resposta: Alternativa D