Dica do autor: O manejo perioperatório de um paciente anticoagulado com varfarina exige balancear dois riscos: tromboembolismo e sangramento. Para cirurgias de grande porte e alto risco hemorrágico (como gastrectomia total), a conduta costuma ser interromper a varfarina com antecedência suficiente — geralmente cerca de cinco dias — para que o INR caia a níveis seguros no dia da cirurgia. Em pacientes com risco tromboembólico elevado (fibrilação atrial de alto risco, valva mecânica, AVC/TIA recente), faz-se ponte com heparina em dose terapêutica: inicia-se heparina de baixo peso molecular (HBPM) quando o INR estiver abaixo de um limiar (ou 2,0), mantendo dose terapêutica até 24 horas antes do procedimento; a heparina profilática não protege adequadamente contra tromboembolismo arterial nestes casos. Substituir varfarina por anticoagulante oral direto (DOAC) semanas antes não é a estratégia de rotina pré-operatória e não elimina o risco de sangramento se não for interrompido corretamente. Após o procedimento, a retomada do anticoagulação depende do controle do sangramento e da hemostasia operatória: reinicia-se HBPM após 48–72 horas em geral (ou mais cedo em situações selecionadas) e mantém-se até que a varfarina atinja INR terapêutico, quando a ponte é suspensa. O pulo do gato é avaliar o risco tromboembólico individual (não só o fato de ter taquiarritmia) e agir conforme isso — mas, para quem necessita de proteção efetiva, a ponte com HBPM em dose terapêutica é a forma consagrada.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender varfarina apenas 24 horas antes é insuficiente para normalizar o INR, dado o tempo de meia-vida da vitamina K–dependente; o paciente continuaria com risco aumentado de sangramento. Além disso, usar HBPM em dose profilática (baixa dose) não oferece proteção adequada contra eventos tromboembólicos arteriais em pacientes que requerem anticoagulação terapêutica crônica. Ou seja, tanto o intervalo de suspensão quanto a intensidade da heparina estão equivocados.

Alternativa B: INCORRETA. Trocar varfarina por um anticoagulante inibidor do fator Xa (DOAC) 30 dias antes não é prática padrão pré‑operatória: os DOACs têm indicações específicas e tempo de eliminação diferente da varfarina, e sua interrupção é feita em função da função renal e do risco hemorrágico, não por substituição antecipada por um mês. Além disso, a simples substituição não evita a necessidade de interrupção antes da cirurgia e não é justificável introduzir um novo anticoagulante sistêmico tão antes do procedimento maior.

Alternativa C: CORRETA. Suspender varfarina cinco dias antes e instituir HBPM em dose terapêutica é a conduta clássica quando há indicação de ponte em pacientes com risco tromboembólico relevante e que serão submetidos a cirurgia de alto risco de sangramento. Na prática: interrompe‑se a varfarina ~5 dias antes; quando o INR cair abaixo do limiar (ou cerca de 2,0), inicia‑se HBPM terapêutica, mantendo até 24 horas antes da cirurgia; faz‑se a reinstituição pós‑operatória conforme hemostasia e controla‑se a varfarina até INR terapêutico, mantendo HBPM até então. Atenção à função renal para ajuste da HBPM e ao tempo entre última dose e abertura de pele.

Alternativa D: INCORRETA. A ideia de ajustar a dose da varfarina para manter INR <1,5 no dia da cirurgia e ainda iniciar HBPM terapêutica é confusa e não pragmática: controlar intencionalmente um INR subterapêutico enquanto mantém anticoagulação com HBPM expõe a sobreposição de riscos e não segue a lógica da ponte (a varfarina deve ser interrompida com antecedência suficiente). Além disso, manter deliberadamente o INR em 1,5 não é estratégia aceita para pacientes que precisam de anticoagulação crônica; prefere‑se interromper e fazer ponte quando indicada.

Resposta: Alternativa C