Dica do autor: Quando o paciente chega com cefaleia súbita e intensa — o famoso "estalo" ou "pior dor da vida" — associado a náuseas, vômitos, rebaixamento do nível de consciência e rigidez de nuca, o pulo do gato é pensar em hemorragia subaracnoidea (HSA), frequentemente por ruptura de aneurisma. O primeiro objetivo do atendimento é confirmar ou afastar rapidamente a hemorragia intracraniana. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame inicial por ser rápida, amplamente disponível e apresentar sensibilidade muito alta nas primeiras horas após o evento (especialmente nas primeiras 6 horas). Se o TC não mostrar sangue e a suspeita clínica continuar alta, procede-se à punção lombar para avaliar hemácias no líquor e xantocromia (principalmente após 6 horas do quadro). Exames vascularizados (angio-TC, angioressonância ou arteriografia digital) vêm em seguida para localizar aneurisma quando a HSA for confirmada; a arteriografia digital é o padrão-ouro para caracterização vascular, mas é invasiva e não é o exame inicial. Eletroencefalograma não tem papel diagnóstico primário no manejo inicial da suspeita de HSA.

Alternativa A: INCORRETA. A punção lombar é importante quando a TC sem contraste é negativa e a suspeita clínica de HSA permanece alta, sobretudo se já se passaram mais de 6 horas desde o início dos sintomas, pois a xantocromia pode demorar a aparecer. Porém, a PL não deve ser o primeiro exame imediato em um paciente com alteração do nível de consciência, sem antes excluir massas ou edema significativos por imagem, devido ao risco teórico de herniação. Ou seja: PL é complementar, não o exame inicial obrigatório.

Alternativa B: INCORRETA. O eletroencefalograma é útil para investigar atividade epiléptica ou estado de mal epiléptico, mas não é indicado como primeiro exame para suspeita de hemorragia subaracnoidea. Ele não detecta sangue subaracnoide de forma confiável e, no contexto agudo com risco de HSA, atrasaria o diagnóstico e a terapêutica dirigida.

Alternativa C: CORRETA. A tomografia de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha. Tem alta sensibilidade nas primeiras horas após a hemorragia e é rápida de realizar, o que permite confirmar a presença de sangue subaracnoide, avaliar extensão do sangramento e identificar outras hemorragias intraparenquimatosas ou efeito de massa. Confirmação por TC guia etapas seguintes: monitorização neurológica, controle da pressão arterial, analgesia, profilaxia de vasoespasmo e imagem vascular (angio-TC/DSA) para localizar o aneurisma quando indicado.

Alternativa D: INCORRETA. A arteriografia cerebral (angiografia digital seletiva) é o padrão-ouro para caracterizar aneurismas e malformações vasculares, mas é um exame invasivo e não é o passo inicial. Só deve ser realizada após confirmação de hemorragia (por TC ou PL) e quando houver indicação de diagnóstico vascular preciso ou intervenção terapêutica endovascular/neurológica.

Resposta: Alternativa C