Dica do autor: O quadro descreve uma embolia pulmonar aguda com sinais clínicos de sobrecarga do ventrículo direito (turgência jugular, taquicardia, hipotensão relativa, dispneia grave) e imagem confirmatória de trombo em artéria pulmonar proximal. O ponto chave é a estratificação do risco: pacientes com comprometimento hemodinâmico (hipotensão sustentada ou sinais de choque) ou insuficiência respiratória grave possuem indicação de tratamento reperfusivo imediato — via fibrinólise sistêmica quando não houver contraindicação — porque o objetivo é reverter rapidamente a obstrução maciça e a disfunção do ventrículo direito. A intubação orotraqueal e suporte ventilatório são necessários quando há falência respiratória (por exemplo PaO2 persistente 40–50% para manter oxigenação), mas exigem cautela: a ventilação com pressão positiva pode reduzir o retorno venoso e piorar a perfusão sistêmica no paciente com RV comprometido. Portanto, o pulo do gato é reconhecer quem tem PE de alto risco e não enrolar com exames desnecessários — estabilize, inicie suporte (oxigênio, anticoagulação) e, se indicado, fibrinólise ou embolectomia.

Alternativa A: INCORRETA. O D-dímero é útil para excluir tromboembolismo em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade clínica; não se pede D-dímero quando a probabilidade pré-teste é alta ou quando já há imagem confirmatória. Além disso, o diagnóstico diferencial com edema agudo de pulmão não se decide pelo D-dímero — a clínica, exame físico, radiografia e sobretudo a angiotomografia já orientam. Aqui o paciente tem imagem compatível com trombo em artéria pulmonar proximal e sinais de TVP, então pedir D-dímero atrasaria algo que já está confirmado.

Alternativa B: INCORRETA. AAS (ácido acetilsalicílico) não é tratamento de escolha para embolia pulmonar; o manejo inicial inclui suporte ventilatório/oxigênio e anticoagulação (heparina) e, em casos de alto risco, terapia reperfusiva (fibrinólise). Coronariografia não é exame diagnóstico de rotina para PE — só teria papel se houver suspeita de síndrome coronariana aguda concomitante. Então essa alternativa confunde duas doenças distintas e propõe medicação inadequada.

Alternativa C: INCORRETA. A ideia de “ressuscitação volêmica rigorosa” com >2000 ml é equivocada. Em pacientes com disfunção do ventrículo direito por PE, uma pequena expansão volêmica pode temporariamente aumentar o débito cardíaco em alguns casos, mas volumes excessivos dilatam ainda mais o VD, elevam pressão intraventricular direita e comprometem o enchimento do VE, piorando o débito e a pressão arterial. O correto é manejo hemodinâmico cauteloso: prioridade para suporte pressórico (noradrenalina se necessário) e correção de hipoxemia; fluidos devem ser usados com parcimônia e monitorização — não empurrar 2 litros de entrada sem critério.

Alternativa D: INCORRETA. A fibrinólise é indicada no contexto de embolia pulmonar aguda de alto risco (instabilidade hemodinâmica) ou em certas situações de alto risco hemodinâmico e hipoxemia grave, e deve ser realizada o mais precocemente possível; não se espera até “confirmação de hipertensão pulmonar” crônica, nem existe janela terapêutica de 14 dias como regra prática para indicar trombólise em PE aguda. A fibrinólise tardia em processo crônico não faz sentido e pode causar danos. Se houver contraindicação à trombólise, alternativas incluem embolectomia cirúrgica ou cateter-directed therapy.

Alternativa E: CORRETA. A alternativa resume bem a conduta em paciente com PE aguda e insuficiência respiratória grave: quando há falência respiratória (PaO2 persistentemente <60 mmHg apesar de suporte com oxigênio, ou necessidade de FiO2 elevada) associada a instabilidade hemodinâmica ou sinais de grande trombo central, indica-se suporte avançado das vias aéreas (intubação) e terapia reperfusiva (fibrinólise) na ausência de contraindicações. Tenha em mente que a intubação deve ser planejada e rápida para evitar parada, com uso de agentes que minimizem a queda pressórica e preparo para suporte vasopressor; a fibrinólise sistêmica é a maneira mais imediata de tentar reverter a sobrecarga do VD em PE maciça quando não há contraindicação.

Resposta: Alternativa E