Dica do autor: Estamos diante de um quadro clássico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP): paciente idosa, hipertensa, com sintomas de congestão crônica e ecocardiograma mostrando FE preservada e alteração do relaxamento. O pulo do gato para entender a ICFEP é lembrar que aqui o problema principal é o enchimento ventricular — o ventrículo está rígido, com complacência reduzida, elevando a pressão de enchimento e promovendo congestão pulmonar e sistêmica, mesmo com FE normal. O tratamento, no fim das contas, foca no alívio dos sintomas por redução das pressões de enchimento (principalmente com diuréticos e medidas que diminuam o volume venoso central) e no controle das comorbidades (hipertensão, fibrilação atrial, doença isquêmica). Importante: ao contrário da insuficiência com FE reduzida, poucas intervenções farmacológicas demonstraram redução consistente da mortalidade na ICFEP; por isso a estratégia é sintomática e de manejo das comorbidades, sempre individualizando e evitando hipoperfusão ou queda excessiva da pressão arterial.

Alternativa A: INCORRETA. Diuréticos são fundamentais para controlar congestão (edema, estertores, ortopneia), mas a afirmação de que diuréticos em altas doses são bem tolerados é equivocada. Na prática, usa-se a menor dose efetiva para descongestionar: doses excessivas podem provocar hipotensão, prejuízo da função renal, desequilíbrio eletrolítico e redução excessiva do volume intravascular, que piora a perfusão renal e pode agravar sintomas. Em pacientes idosos e com hipertensão crônica, a tolerância costuma ser menor — fique ligado para ajustes e monitorização.

Alternativa B: INCORRETA. Espironolactona pode ter papel em pacientes selecionados com ICFEP (em alguns estudos houve redução de hospitalizações em subgrupos), mas não existe evidência robusta e consistente de redução de mortalidade de forma generalizada na população com FE preservada. Além disso, seu uso exige cautela por risco de hiperpotassiemia e piora da função renal, sobretudo em idosos e em uso concomitante de inibidores do sistema renina-angiotensina.

Alternativa C: INCORRETA. Digitálicos (digoxina) não têm papel estabelecido para reduzir mortalidade na ICFEP e também não há evidência convincente de melhora sintomática consistente quando usados exclusivamente para insuficiência com FE preservada. Seu uso é reservado, por exemplo, para controle de frequência em fibrilação atrial com resposta rápida ou em situações muito selecionadas; atenção à margem terapêutica e interações.

Alternativa D: CORRETA. Nitratos, por sua ação venodilatadora, reduzem o retorno venoso e o volume sanguíneo central, baixando a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo e aliviando congestão pulmonar. Na prática clínica, a redução do volume central com nitratos pode ser útil para controle dos sintomas de congestão, sobretudo em episódios de congestão aguda. No entanto, deve-se ter cautela com hipotensão e tolerância ao nitrato; a estratégia é sintomática, complementando diuréticos e controle pressórico.

Alternativa E: INCORRETA. Inibidores da ECA são essenciais para manejo da hipertensão e têm benefício consolidado em insuficiência com FE reduzida, mas na ICFEP estudos não demonstraram redução consistente da mortalidade ou melhora clara de sintomas de forma generalizada. Assim, seu uso é orientado principalmente pelo controle da pressão arterial e tratamento de comorbidades, não como medida comprovada para diminuir mortalidade nesta entidade.

Resposta: Alternativa D