Dica do autor: O pulo do gato para entender os fármacos que mexem com o cálcio no miócito cardíaco é olhar para o mecanismo e para o contexto clínico. Existem estratégias diferentes: aumentar a disponibilidade de cálcio intracelular (inibidores da Na+/K+‑ATPase, como os glicosídeos), aumentar o cAMP e, com isso, a entrada de cálcio (agonistas beta e inibidores de PDE3), ou aumentar a sensibilidade do aparelho contrátil ao cálcio (sensibilizadores do cálcio, como a levosimendana). Na insuficiência cardíaca crônica, a terapia visa diminuir mortalidade e reduzir hospitalizações com IECA/ARA2, betabloqueadores e diuréticos; o digoxina tem papel mais limitado: melhora sintomas e reduz hospitalizações, especialmente quando há fibrilação atrial com controle de frequência, mas não melhora sobrevida. Já os inotrópicos como dobutamina, milrinona/amrinone ou levosimendana têm indicação transitória na insuficiência cardíaca agudamente descompensada ou choque cardiogênico refratário, com risco aumentado de arritmias e mortalidade se usados cronicamente. Ou seja: atenção ao tempo (agudo vs crônico), mecanismo (aumentar Ca++ intracelular vs sensibilizar ao Ca++) e ao risco arritmogênico — é por isso que alguns pares até têm indicação em ICC, mas raramente são usados juntos.

Alternativa A: INCORRETA. Dobutamina é um agonista beta‑1 usado como inotrópico em insuficiência cardíaca aguda e choque cardiogênico para melhorar débito; digoxina é um glicosídeo usado em insuficiência cardíaca crônica para controlar sintomas e reduzir hospitalizações, especialmente na presença de FA com resposta ventricular rápida. Essas duas drogas podem conviver na mesma estratégia terapêutica — por exemplo, um paciente em uso crônico de digoxina pode necessitar de dobutamina durante uma descompensação aguda. Há aumento do risco arrítmico ao combinar inotrópicos simpatomiméticos com glicosídeos, mas não é uma contraindicação absoluta; portanto, a afirmação de que são indicadas na IC mas "não de maneira conjunta" não se aplica a este par.

Alternativa B: CORRETA. Levosimendana e digoxina: as duas têm papel na insuficiência cardíaca, porém em contextos diferentes e com justificativas para não uso rotineiro conjunto. Levosimendana é um sensibilizador do cálcio e abridor de canais KATP — é utilizada como inotrópico/inodilator de curta duração em descompensações graves e em pacientes com baixo débito, especialmente quando se quer evitar aumento do consumo de O2 que ocorre com agonistas beta. Digoxina é um glicosídeo usado em IC crônica para controle de sintomas e redução de internações (e para controle de frequência na FA). Ocorre que a combinação pode aumentar o risco de arritmias por efeitos aditivos sobre a homeostase do cálcio e, pragmáticamente, raramente há indicação de iniciar ou manter digoxina no mesmo momento em que se faz suporte inotrópico com levosimendana — cada droga tem janela terapêutica e objetivo distintos (ponte/controle agudo versus manejo crônico).

Alternativa C: INCORRETA. Noradrenalina (norepinefrina) é vasopressor utilizado em choque com hipotensão significativa, inclusive em alguns casos de choque cardiogênico para manter pressão de perfusão; amrinone (semelhante à milrinona) é um inotrópico via inibição da fosfodiesterase‑3, usado em insuficiência cardíaca aguda para aumentar contratilidade e reduzir pós‑carga. Esses fármacos podem ser combinados quando necessário: por exemplo, usa‑se um inodilatador para suporte cardíaco e um vasopressor para manter PA — a combinação é empregada de acordo com metas hemodinâmicas, portanto não se trata de um par que seja exclusivamente incompatível na IC.

Alternativa D: INCORRETA. Deslanosídeo é um glicosídeo cardíaco (como a digoxina) e, teoricamente, tem indicação semelhante para insuficiência cardíaca e controle de frequência na FA. Diltiazem é um bloqueador dos canais de cálcio do tipo não‑dihidropiridina e é um negativo inotrópico — por isso é geralmente contraindicado na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e na descompensação. Logo, esse par nem sequer seria corretamente descrito como "ambos indicados na IC"; o diltiazem normalmente não é opção em pacientes com IC sistólica, o que torna a alternativa incorreta para a pergunta proposta.

Resposta: Alternativa B