Dica do autor: O SARA é um diagnóstico clínico-radiológico baseado em critérios bem objetiváveis: 1) início agudo em até uma semana de um insulto conhecido ou piora respiratória aguda; 2) opacidades bilaterais à imagem que não sejam totalmente explicadas por derrame, colapso lobar ou nódulos; 3) insuficiência respiratória que não é totalmente atribuível a insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica; 4) grau de hipoxemia avaliado pelo PaO2/FiO2 com PEEP/CPAP ≥5 cmH2O (leve 200–300, moderado 100–200, grave <100). O pulo do gato para excluir SARA é demonstrar que a insuficiência respiratória e as opacidades pulmonares são explicadas por disfunção cardíaca ou sobrecarga hidrostaticamente mediada — ou seja, edema pulmonar cardiogênico. Na prática, quando houver dúvida clínica, faz-se avaliação objetiva do débito e das pressões cardíacas (ecocardiograma com foco em função ventricular esquerda, evidências de hipertensão venocapilar ou cateter de artéria pulmonar quando disponível). Contusão pulmonar, trauma torácico e lesões secundárias ao trauma são causas possíveis de SARA, e edema alveolar é a imagem comum, mas só a presença confirmada de disfunção cardíaca como explicação primária exclui o SARA.

Alternativa A: INCORRETA. "Provavelmente contusão pulmonar." A contusão pulmonar é uma causa direta de injúria pulmonar relacionada a trauma e pode produzir opacidades bilaterais e insuficiência respiratória, podendo até evoluir para SARA. Portanto, a suspeita de contusão não exclui SARA — pelo contrário, é um mecanismo plausível. Em resumo: contusão é diagnóstico diferencial e possível etiologia, não critério de exclusão.

Alternativa B: INCORRETA. "Edema pulmonar." Edema pulmonar é um achado radiológico/fisiopatológico que pode ocorrer tanto por causa cardiogênica quanto por permeabilidade aumentada (como no SARA). A mera presença de edema pulmonar nas imagens não é suficiente para excluir SARA; o que importa é a causa do edema. Se o edema for por aumento da permeabilidade alveolocapilar, enquadra-se no espectro do SARA. Então dizer apenas "edema pulmonar" não afasta o diagnóstico.

Alternativa C: CORRETA. "Disfunção cardíaca." Esse é o item que melhor define exclusão de SARA: quando a insuficiência respiratória e as opacidades pulmonares são explicadas por insuficiência cardíaca esquerda ou sobrecarga hídrica (edema cardiogênico) comprovada, o diagnóstico de SARA não se sustenta. Na prática, precisa-se de avaliação objetiva (ecocardiograma, sinais de hipervolemia, resposta a diuréticos, ou medidas hemodinâmicas) para atribuir os achados à origem cardiogênica. Se confirmada disfunção cardíaca como causa primária, SARA fica excluído.

Alternativa D: INCORRETA. "Lesão secundária ao trauma." Lesão pulmonar secundária ao trauma (como síndrome da resposta inflamatória, contusão extensa, transfusão maciça) é justamente uma das causas clássicas de SARA. Logo, afirmar que há lesão secundária ao trauma não exclui SARA — muitas vezes é exatamente a causa.

Resposta: Alternativa C