Dica do autor: A rejeição aguda celular é uma complicação relativamente comum nas primeiras semanas após o transplante renal. Trata-se de uma resposta imune mediada predominantemente por linfócitos T citotóxicos CD8+, os quais reconhecem antígenos do aloenxerto apresentados pelas moléculas de MHC classe I expressas em quase todas as células nucleadas do organismo, incluindo os túbulos renais. Essa interação resulta na citotoxicidade direta das células do enxerto, promovendo inflamação intersticial, endotelite (sinal patognomônico de rejeição celular) e, se não tratada, pode evoluir para perda funcional do enxerto. O diagnóstico é anatomopatológico, baseado em biópsia renal e, em muitos casos, requer início rápido de imunossupressão de resgate.

Alternativa A: INCORRETA. Essa opção descreve o mecanismo da rejeição crônica humoral, caracterizada pela presença de anticorpos anti-HLA, especialmente contra antígenos de classe II, e a consequente ativação da cascata inflamatória que leva à formação de fibrose intersticial e espessamento da íntima vascular. Porém, o caso clínico mostra um paciente com apenas 10 dias de pós-transplante, o que não se encaixa no padrão temporal da rejeição crônica, que ocorre geralmente meses a anos após o procedimento. Além disso, o infiltrado linfocitário com endotelite e a presença de linfócitos T CD8+ é mais compatível com rejeição celular aguda.

Alternativa B: INCORRETA. A rejeição hiperaguda é extremamente rara atualmente, pois testes de crossmatch e painel reativo de anticorpos são rotineiramente realizados. Ela ocorre minutos a horas após o transplante, devido à presença de anticorpos pré-formados contra antígenos do doador, incluindo MHC classe I, e leva à ativação do complemento, trombose vascular e necrose maciça do enxerto. A apresentação clínica do paciente, com 10 dias de evolução e melhora inicial do enxerto, não é compatível com essa forma de rejeição. 

Alternativa C: CORRETA. Essa é a descrição clássica da rejeição aguda celular, que costuma ocorrer nas primeiras semanas após o transplante, sendo mediada por linfócitos T CD8+ que reconhecem antígenos do doador apresentados por MHC classe I. O ataque imune gera lesão direta nas células do enxerto, com infiltrado linfocitário, endotelite e comprometimento da função renal, como descrito no caso clínico (aumento de creatinina, febre baixa, dor à palpação e oligúria). A biópsia compatível confirma o diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. A rejeição crônica celular é um conceito impreciso e menos utilizado na prática clínica. Ela não é caracterizada por macrófagos e linfócitos T reguladores como protagonistas, nem é isenta de infiltração linfocitária. Na verdade, as formas crônicas costumam envolver uma mistura de mecanismos celulares e humorais, e sempre incluem algum grau de inflamação crônica e fibrose. Além disso, o tempo de evolução e os achados histológicos apresentados na questão não condizem com uma forma crônica.

Alternativa E: INCORRETA. A rejeição aguda humoral envolve anticorpos do receptor contra o endotélio do enxerto, levando a ativação do complemento (padrão C4d positivo na biópsia), e é mediada principalmente por linfócitos T CD4+ e plasmócitos, com formação de imunocomplexos. A descrição histológica, neste caso, não cita deposição de C4d nem características vasculares compatíveis, além de enfatizar a ação de linfócitos T CD8+, o que afasta o diagnóstico de rejeição humoral.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• ABBAS, Abul K.; LICHTMAN, Andrew H.; PILLAI, Shiv. Imunologia básica. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins e Cotran – Bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.
• HOLDEN, Rachel M.; MOYSES, Rosa M. A.; GONÇALVES, Luciene F. et al. Transplante renal: diretrizes para conduta clínica do Ministério da Saúde/Sociedade Brasileira de Nefrologia. São Paulo: SBN, 2021. Disponível em: https://www.sbn.org.br/publico-geral/guidelines. Acesso em: 16 jun. 2025.
• MEIER-KRIESCHE, Herwig U.; SCHOLD, Jesse D.; GASTON, Robert S.; PORT, F. Kim. Rejection rates following renal transplantation continue to diminish: An analysis of 50,000 cases from the United States Renal Data System. Transplantation, Baltimore, v. 73, n. 5, p. 725–730, Mar. 2002.