Dica do autor: Na insuficiência cardíaca o objetivo inicial é interromper o ciclo neuro-humoral que causa dilatação e remodelamento ventricular, reduzir pós-carga e melhorar sintomas. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) agem nesses três frentes: dilatam artérias e veias (reduzindo pós-carga e pré-carga), inibem a retenção de sódio/água indiretamente e bloqueiam efeitos deletérios da angiotensina II sobre remodelamento ventricular. Isso se traduz em melhora da função ventricular, redução de hospitalizações e mortalidade em pacientes sintomáticos com fração de ejeção reduzida ou levemente reduzida. Diuréticos de alça e tiazídicos tratam congestão e sobrecarga volêmica, mas não têm benefício prognóstico quando usados isoladamente; já a digoxina pode melhorar sintomas e controlar frequência em fibrilação atrial, sem reduzir mortalidade. Betabloqueadores também têm benefício prognóstico claro, mas a sua introdução costuma ser feita de forma cuidadosa e após estabilização hemodinâmica ou junto com IECA conforme tolerância. Ou seja: o pulo do gato é reconhecer que, no manejo inicial de um paciente estável com sintomas de insuficiência cardíaca e fração de ejeção levemente reduzida, um IECA é a terapia fundamental para modificar o curso da doença.

Alternativa A: INCORRETA. Furosemida é o diurético de escolha para alívio rápido de sintomas congestivos (edema, congestão pulmonar). No entanto, esse paciente não apresenta sinais de sobrecarga hídrica (sem edema periférico, PA estável) — logo, diurético de alça não é a terapia inicial indicada apenas para tratar a cardiopatia subjacente. Usar furosemida sem congestão expõe a riscos desnecessários (hipovolemia, hipotensão, disfunção renal, hipocalemia) e não altera o prognóstico a longo prazo.

Alternativa B: CORRETA. Captopril (IECA) é a escolha correta como medicação inicial, pois atua sobre os mecanismos neuro-hormonais que promovem remodelamento e piora da função ventricular, melhora sintomas e reduz hospitalizações e mortalidade em pacientes com fração de ejeção reduzida ou levemente reduzida que apresentam sintomas. Deve-se iniciar em dose baixa e escalonar conforme tolerância, monitorando creatinina e potássio e observando contra‑indicações (hiperpotassemia grave, disfunção renal avançada, angioedema prévio, gravidez). É o pulo do gato para alterar o curso da doença desde o início.

Alternativa C: INCORRETA. Metoprolol (betabloqueador) tem benefício claro em redução de mortalidade e melhora de sintomas em insuficiência cardíaca crônica, mas a sua introdução exige cuidado: iniciar em dose baixa e só em paciente hemodinamicamente estável. Embora esse paciente esteja estável, o bloqueador beta costuma ser associado após ou junto ao IECA com titração cuidadosa; apresentá‑lo isoladamente como primeira e única medicação inicial não é o ideal, pois o IECA tem prioridade para modular o sistema renina‑angiotensina e reduzir remodelamento.

Alternativa D: INCORRETA. Hidroclorotiazida é útil no controle pressórico e em sobrecarga leve, mas tem efeito limitado em descompensação e sem benefício prognóstico em insuficiência cardíaca avançada. Além disso, não é a escolha inicial para modular remodelamento ventricular; usar tiazídico isoladamente aqui não atende ao objetivo terapêutico principal.

Alternativa E: INCORRETA. Digoxina pode melhorar sintomas e reduzir hospitalizações em certos pacientes com insuficiência cardíaca sintomática e ritmo sinusal, e é útil para controle de frequência na fibrilação atrial, mas não reduz mortalidade. Não é a terapia inicial padrão para um paciente estável sem sinais de congestão ou arritmia que justifique seu uso.

Resposta: Alternativa B