Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer que o local (cálice inferior), o tamanho (1,5 cm) e a densidade radiológica (1150 UH) ditam a escolha terapêutica. Pedra no cálice inferior tem problema de drenagem: fragmentos gerados pela litotripsia extracorpórea tendem a ficar retidos, reduzindo a taxa de pedras livres. Além disso, valores de atenuação acima de ~1000 UH indicam cálculo duro, com menor fragmentação pela onda de choque. Nefrolitotripsia percutânea (PCNL) permite acesso direto ao sistema coletor, fragmentação e retirada de fragmentos em único tempo, oferecendo maiores taxas de pedra livre quando há fatores anatômicos ou densidade que prejudicam a ESWL. Em pedras pequenas em polo inferior sem fatores adversos podia-se considerar ureteroscopia flexível ou ESWL, mas com UH elevado e dilatação focal do cálice a PCNL (ou variações minimamente invasivas, como mini-PCNL, conforme disponibilidade) é a opção mais lógica para resolver o problema de vez.

Alternativa A: INCORRETA. Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC/ESWL) é menos eficaz nesse cenário. Em cálculos do cálice inferior, a gravidade e a anatomia do infundíbulo influenciam muito a eliminação dos fragmentos: mesmo fragmentando, a probabilidade de retenção é alta. Somado a isso, uma atenuação de 1150 UH sugere cálculo duro (por exemplo, oxalato de cálcio monohidratado ou cistina), que responde pior às ondas de choque — maior número de sessões e menores taxas de sucesso. Ou seja: bater o olho e saber que ESWL vai ter baixa eficiência aqui.

Alternativa B: CORRETA. Nefrolitotripsia percutânea é a melhor escolha. A PCNL permite acesso direto ao cálice afetado, fragmentação por litotritor (ultrassônico, pneumático ou laser) e retirada ativa dos fragmentos, garantindo altas taxas de pedra livre em uma única intervenção. Para pedra de 1,5 cm com alta densidade e dilatação focal do cálice, a PCNL (ou sua versão minimamente invasiva, quando disponível e indicada) resolve o problema da fragmentação ineficaz e da má drenagem. Importante destacar cuidados: coleta de urocultura prévia, antibioticoprofilaxia conforme resultado, avaliação de coagulação, preparo anestésico e monitorização do risco de sangramento e febre pós-operatória.

Alternativa C: INCORRETA. Nefrolitotomia anatrófica é uma cirurgia aberta clássica para cálculos coraliformes volumosos ou situações complexas onde técnicas endourológicas não são viáveis. Para um cálculo único de 1,5 cm, é exagerada e desnecessária: maior morbidade, tempo de recuperação e complicações sem benefício sobre métodos percutâneos ou endoscópicos minimamente invasivos.

Alternativa D: INCORRETA. Nefrolitotomia laparoscópica ou laparoscopia para remoção de cálculo pode ter indicação restrita—por exemplo, quando há anomalia anatômica concomitante (obstrução ureteropélvica) que precisa correção, ou quando outras técnicas falharam. Para um cálcio único no cálice inferior, sem indicação de correção anatômica concomitante, é uma opção desproporcional: mais invasiva que a PCNL e sem clara vantagem aqui.

Resposta: Alternativa B