Dica do autor: Em mulher idosa com prolapso uterovaginal significativo e incontinência mista, o pulo do gato é não tratar os sintomas urinários sem antes entender a fisiopatologia: o prolapso pode mascarar ou provocar sintomas irritativos e também alterar a dinâmica uretral. O exame urodinâmico com redução do prolapso permite avaliar a presença real de incontinência urinária de esforço e quantificar a sua gravidade por meio da pressão de perda (VLPP). Valores de VLPP inferiores a ~60 cmH2O costumam refletir insuficiência esfincteriana intrínseca (IUE grave), enquanto VLPP acima de 90 cmH2O sugere IUE leve ou ausência de deficiência esfincteriana. Em prolapso com sintomas e comprometimento anatômico além do introito, a via vaginal (histerectomia vaginal se houver indicação) com correção da parede e associação de procedimento anti-incontinência (na prática, cirurgia de alça/sling) é uma opção consolidada quando a urodinâmica demonstra IUE franca. Já os sintomas de urgência/contrações não inibidas do detrusor pedem avaliação se são secundários ao prolapso (melhoram após correção) ou são idiopáticos; o tratamento medicamentoso com antimuscarínicos é reservado quando persistem após correção ou claramente primários. Procedimentos tipo Burch são correções retropúbicas (abdominais) e ficam menos confortáveis quando se opta por via vaginal para o prolapso em paciente idosa.

Alternativa A: CORRETA. Histerectomia vaginal e cirurgia de alça se a pressão de perda for inferior a 60 cmH2O. Essa alternativa condensa o raciocínio prático: paciente com procidência uterina e paredes que ultrapassam o hímen precisa de correção anatômica via vaginal (histerectomia vaginal é frequentemente realizada quando há indicação) e, se a VLPP <60 cmH2O, há forte sinal de insuficiência esfincteriana intrínseca — cenário em que um procedimento anti-incontinência tipo sling (cirurgia de alça) é indicado para tratar a incontinência de esforço concomitantemente. Em termos clínicos, é a opção que melhor integra correção anatômica e funcional com base no dado urodinâmico.

Alternativa B: INCORRETA. Tratamento medicamentoso se houver contrações não inibidas do detrusor. A afirmação é incompleta e pode até ser enganosa: se as contrações não inibidas (detrusor hiperativo) forem secundárias ao prolapso/obstrução, o tratamento definitivo pode ser a correção anatômica; medicamentos (antimuscarínicos, mirabegron) são indicados quando a urgência/UE persiste após a correção ou quando está claramente idiopática. Ou seja, não se limita a tratar apenas com drogas sem considerar o papel do prolapso e a possível necessidade de correção cirúrgica.

Alternativa C: INCORRETA. Cirurgia de alça se for confirmada incontinência urinária de esforço, associada a anticolinérgicos no pós-operatório. A primeira parte é plausível — cirurgia de alça (sling) é indicada quando a SUI é comprovada — porém a segunda parte generaliza mal a conduta: não é rotina prescrever anticolinérgicos profilaticamente no pós‑operatório; estes são usados se persistirem sintomas de urgência/UE. Além disso, no contexto de prolapso importante, a sequência recomendada é avaliar e corrigir a anatomia, associando anti-incontinência quando indicado pela urodinâmica, e só então direcionar terapia farmacológica se os sintomas de urgência persistirem.

Alternativa D: INCORRETA. Cirurgia de Burch se pressão de perda for superior a 90 cmH2O com correção da retocele. A técnica de Burch (colposuspensão retropúbica) é uma opção anti-incontinência, mas é um procedimento abdominal que tem indicações específicas. VLPP >90 sugere SUI leve ou ausência de IUE grave; nesses casos a cirurgia imediata nem sempre é necessária e a escolha por Burch com correção de retocele não é a conduta padrão em paciente idosa com procidência vaginal importante, na qual a via vaginal com correção do prolapso e consideração de sling é mais adequada. Portanto a alternativa combina conceitos fora do contexto mais provável desta paciente.

Resposta: Alternativa A