Dica do autor: O metotrexato (MTX) é amplamente considerado o DMARD sintético de escolha no tratamento da artrite reumatoide (AR), por sua eficácia na indução e manutenção da remissão.

Contudo, o seu perfil de eliminação renal exige cautela em pacientes com comprometimento da função renal. O metotrexato é eliminado quase totalmente pelos rins, e sua meia-vida aumenta significativamente em pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min, o que leva a maior risco de acúmulo e toxicidade — como mielotoxicidade, hepatotoxicidade, ulcerações orais, pneumonite e até pancitopenia fatal.

As principais diretrizes internacionais, como as da American College of Rheumatology (ACR), da European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) e da Sociedade Brasileira de Reumatologia, são claras: metotrexato é contraindicado em pacientes com TFG menor que 30 mL/min/1,73 m².

Além disso, a paciente apresenta atividade inflamatória elevada (PCR 20 mg/L e VHS 50 mm/h), anemia (Hb 10 g/dL) — que pode ser multifatorial (inflamação crônica, doença renal e possível toxicidade hematológica) — e TFG de 28 mL/min, o que classifica a paciente como portadora de DRC estágio 4. Portanto, a escolha do MTX nesse cenário não é segura, mesmo em doses reduzidas. O mais prudente é evitar sua prescrição e considerar outras opções terapêuticas.

Alternativas ao MTX em pacientes com disfunção renal incluem:

• Leflunomida (com cautela, por seu metabolismo hepático);
• Sulfassalazina, se bem tolerada;
• Terapias biológicas, como anti-TNF ou abatacepte, conforme perfil clínico e acesso;
• Corticosteroides em curto prazo, em caso de atividade muito intensa, até ajuste do DMARD.

Alternativa A: CORRETA. O metotrexato está formalmente contraindicado com TFG < 30 mL/min, como é o caso dessa paciente (TFG = 28). O risco de toxicidade supera o benefício, mesmo em baixa dose. Portanto, não prescrever é a conduta correta. A paciente deve ser encaminhada para ajuste terapêutico com outras opções.

Alternativa B: INCORRETA. Embora pareça uma estratégia segura, não há margem para segurança nem mesmo com doses de 5–7,5 mg/semana em paciente com TFG < 30 mL/min. Estudos mostram risco aumentado de eventos graves mesmo com pequenas doses em insuficiência renal.

Alternativa C: INCORRETA. A dose de 10–12,5 mg/semana pode ser tolerável em TFG entre 30–50, mas não em TFG < 30 mL/min, como neste caso. Além disso, embora o ácido fólico reduza toxicidade, não neutraliza os riscos decorrentes da eliminação renal comprometida.

Alternativa D: INCORRETA. Doses de 15–17,5 mg são consideradas doses plenas, indicadas apenas em pacientes com função renal normal. Seriam perigosas e inadequadas neste contexto.

Alternativa E: INCORRETA. Dose de 17,5–25 mg/semana é a faixa máxima de uso do metotrexato — completamente inviável em pacientes com DRC avançada, sendo essa conduta absolutamente contraindicada.

Resposta: Alternativa A