Dica do autor: Quando o paciente apresenta icterícia progressiva, indolor, emagrecimento e sinal de Courvoisier (vesícula palpável e indolor), o pulo do gato é pensar em obstrução extra-hepática distal ao confluente biliar. Courvoisier nos dá uma pista anatômica: a vesícula enche porque a obstrução está mais abaixo do cístico, permitindo dilatação do colédoco e da vesícula. As causas malignas mais comuns são lesões periampulares (ampola/papila), adenocarcinoma de cabeça de pâncreas e colangiocarcinoma distal; metástases linfonodais que comprimem a região periampular também entram no rol. Em contraste, tumores hilar (Klatskin) obstruem a saída dos ductos hepáticos no hilo e costumam provocar padrão de colestase intra-hepática, com hipertensão biliar intra-hepática e menos tendência à distensão vesicular palpável como primeiro achado. Ou seja: para bater o olho e saber, Courvoisier aponta para obstrução distal; Klatskin é normalmente proximal — por isso, na triagem clínica, é a opção menos compatível com esse quadro.

Alternativa A: INCORRETA. Adenocarcinoma de papila duodenal (ampola) é uma causa clássica de icterícia obstrutiva indolor porque a lesão fica logo na desembocadura dos ductos biliares no duodeno. Pequenas lesões periampulares podem dar icterícia precoce e levar à distensão da vesícula, resultando em sinal de Courvoisier. Além disso, geram perda ponderal e quadro subagudo, então encaixa bem no contexto clínico apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Adenocarcinoma de cabeça de pâncreas é a causa mais conhecida de icterícia indolor com vesícula palpável. O tumor comprime o colédoco distal, produz obstrução extra-hepática e explica perfeitamente perda de peso e evolução em semanas. Fique ligado: o etilismo e tabagismo aumentam o risco de neoplasia pancreática, o que faz essa hipótese altamente compatível.

Alternativa C: CORRETA. Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hilar) é a opção menos provável neste caso. Ele obstrui a confluência dos ductos hepáticos, gerando dilatação intra-hepática e quadro de colestase mais proximal; não é o cenário clássico para o sinal de Courvoisier, que sugere obstrução distal ao cístico. Clinicamente, Klatskin tende a apresentar icterícia, prurido e hepatomegalia, e o padrão de imagens mostra dilatação dos ductos intra-hepáticos sem tanta distensão vesicular palpável como primeiro achado — por isso, neste enigma clínico, é a menos compatível.

Alternativa D: INCORRETA. Colangiocarcinoma em colédoco distal (extra-hepático distal) causa obstrução logo antes da ampola, produz icterícia indolor e pode levar à vesícula palpável. É uma alternativa bem plausível e clinicamente muito similar ao adenocarcinoma de cabeça de pâncreas ou à lesão periampular quanto ao padrão de apresentação.

Alternativa E: INCORRETA. Metástases linfonodais comprimindo a segunda porção duodenal e a região periampular podem sim ocasionar obstrução do colédoco distal ou da ampola, cursando com icterícia indolor e vesícula palpável. Embora seja menos frequente que um tumor primário de pâncreas ou ampola, é uma explicação anatômica compatível com o achado de Courvoisier e com perda de peso rápida.

Resposta: Alternativa C