Dica do autor: Prolactinomas são o tumor funcional hipofisário mais comum e a apresentação clássica em mulheres em idade reprodutiva inclui amenorreia/oligomenorreia, galactorreia e sinais de hipogonadismo. Níveis de prolactina muito elevados (centenas de ng/ml) associadas a uma lesão selar de diâmetro >1 cm tipificam macroprolactinoma. O pulo do gato no manejo é saber que agonistas dopaminérgicos (cabergolina > bromocriptina na prática por melhor tolerância e maior eficácia) são o tratamento inicial na grande maioria dos casos: reduzem rapidamente a prolactina, promovem redução volumétrica do tumor e frequentemente reconstituem a função gonadal e visual. Cirurgia transesfenoidal fica reservada para complicações (apoplexia hipofisária com comprometimento neurológico agudo), falha ou intolerância ao tratamento medicamentoso, ou quando há necessidade de descompressão imediata do quiasma que não responde rapidamente à droga. Radioterapia e terapia hormonal com levotiroxina não são terapias de primeira linha para prolactinoma (levotiroxina somente seria usada se a hiperprolactinemia fosse secundária a hipotireoidismo por estímulo por TRH, o que não é o caso quando a prolactina está tão elevada e o TSH está normal).

Alternativa A: INCORRETA. A ressecção transesfenoidal é indicada em casos selecionados: apoplexia com déficit visual agudo que não melhora, intolerância ou resistência a agonistas dopaminérgicos, ou tumor com componente quístico/necrose que demande cirurgia. No entanto, como primeiro passo, a maioria dos macroprolactinomas deve ser tratada com agonista dopaminérgico, que muitas vezes reverte a compressão e melhora o campo visual sem cirurgia imediata.

Alternativa B: INCORRETA. A via transcraniana praticamente caiu em desuso para adenomas hipofisários, sendo reservada para tumores muito extensos com componente suprasselar lateralizado ou quando não há acesso transesfenoidal. Não é opção de primeira linha para um macroprolactinoma tratável com medicação.

Alternativa C: CORRETA. Agonistas dopaminérgicos orais (cabergolina preferencialmente; bromocriptina alternativa) são o tratamento inicial. Eles normalizam prolactina em grande parte dos casos, promovem redução significativa do tumor e melhoram sintomas endócrinos e visuais. Começa-se com doses baixas e titula-se conforme resposta e tolerância; avalia-se prolactina e campo visual nos seguimentos e realiza-se ressonância de controle para documentar redução tumoral. Fique ligado: se houver piora visual rápida ou ausência de resposta, reavaliar para cirurgia urgente.

Alternativa D: INCORRETA. Radioterapia é reserva para casos refratários a drogas e cirurgia, ou tumores agressivos/recorrentes que não respondem a tratamentos convencionais. Tem efeito tardio e efeitos colaterais crônicos (deficiência hipofisária, risco de lesão tecidual), portanto não é indicada como conduta inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Uso de levotiroxina para suprimir TSH só faria sentido se a hiperprolactinemia fosse secundária a hipotireoidismo primário (aumento de TRH). Neste caso os exames laboratoriais estão normais exceto a prolactina muito elevada, o que aponta para prolactinoma primário. Além disso, níveis tão altos (~265 ng/ml) são compatíveis com tumor produtor de prolactina, não com hiperprolactinemia secundária.

Resposta: Alternativa C