Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer um padrão clássico de anemia por deficiência de ferro e entender a janela de resposta ao tratamento oral. Paciente jovem com Hb baixa, VCM reduzido (microcitose), RDW aumentado e ferritina muito baixa tem quadro bioquímico compatível com deficiência de ferro franca. Com reposição oral adequada espera-se resposta laboratorial já nas primeiras semanas: reticulocitose transitória em 7–10 dias e aumento progressivo da Hb, cerca de 1 g/dL em 3–4 semanas; em 8–12 semanas a melhora deve ser evidente. Falta de resposta após 2 meses, com adesão relatada, aponta para duas hipóteses principais: perda sanguínea contínua ou má absorção. Em mulheres em idade reprodutiva sempre pense em perdas geniturinárias, mas quando a anamnese nega sangramentos e endoscopia alta inicial não identifica causa (ou mostra apenas gastrite leve), a investigação do intestino delgado vira prioridade. Doença celíaca é causa importante de má absorção de ferro em jovens sem sinais gastrointestinais francos; o exame sorológico (anti-tTG IgA) e a EDA com biópsias duodenais (incluindo bulbo e segunda porção) são a melhor sequência diagnóstica inicial. Não esqueça de dosar IgA total para evitar falso-negativo em deficiência de IgA; se houver deficiência de IgA, utiliza-se testes IgG (anti-DGP IgG ou anti-tTG IgG). Se a investigação celíaca for negativa e houver suspeita de sangramento intestinal, avançar para colonoscopia ou estudos do intestino delgado conforme a apresentação clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Dobrar a dose da reposição sem reapreciação é abordagem frágil. Primeiro, a dose informada (250 mg de ferro elementar/dia) já é elevada; se a paciente realmente usou a medicação corretamente, não se espera ausência quase completa de resposta após 2 meses. Além disso, aumentar a dose costuma piorar efeitos adversos e não resolve má absorção ou perda contínua. O raciocínio correto é checar adesão, causas de perda sanguínea e má absorção (ex.: doença celíaca) antes de simplesmente escalar a dose. Quando houver má absorção ou recusa/intolerância oral documentada, a via parenteral pode ser considerada, mas isso é etapa posterior à investigação diagnóstica.

Alternativa B: INCORRETA. Avaliação ginecológica é importante em mulheres em idade reprodutiva porque sangramentos uterinos são causa comum de deficiência de ferro. Porém, nesta paciente a anamnese não sugere perdas menstruais anormais e a apresentação (insuficiência de resposta ao tratamento e ausência de sintomas ginecológicos) torna essa hipótese menos provável como primeira linha. Além disso, o cenário típico de falha terapêutica com ferritina muito baixa e ausência de resposta após 2 meses sinaliza mais fortemente má absorção ou perda silenciosa no trato gastrintestinal superior/intenstino delgado — daí a busca por doença celíaca. A avaliação ginecológica pode ser concomitante se houver suspeita clínica, mas não é a melhor estratégia única aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Colonoscopia com biópsias é indicada quando se suspeita de sangramento ou doença colônica inflamatória (doença inflamatória intestinal, neoplasia, lesões sangrantes) ou quando investigação de causas no intestino delgado for inconclusiva. Nesta paciente jovem sem sintomas intestinais baixos (diarreia, sangue nas fezes, alteração do hábito intestinal) e com achados que apontam para má absorção, a prioritização é investigar doença celíaca no intestino delgado antes de partir para colonoscopia. Se os testes para doença celíaca forem negativos e houver suspeita de sangramento oculto, aí sim a colonoscopia está indicada.

Alternativa D: CORRETA. Solicitar anti-transglutaminase IgA e realizar EDA com biópsia da segunda porção do duodeno (e bulbo) é a melhor sequência aqui. A combinação de falha de resposta à terapia oral, quadro laboratorial de deficiência de ferro e ausência de causas óbvias à investigação inicial coloca a doença celíaca no topo das hipóteses — especialmente em paciente jovem e sem sintomas digestivos pronunciados. Importante dosar IgA total para interpretar corretamente o anti-tTG IgA; se houver deficiência de IgA, usar marcadores em IgG. A biópsia duodenal confirma o diagnóstico mostrando atrofia vilositária compatível com doença celíaca.

Alternativa E: INCORRETA. Embora o conteúdo desta alternativa seja idêntico ao da alternativa D (anti-tTG IgA e EDA com biópsia), em provas não pode haver duas alternativas corretas iguais; portanto, considera-se incerta/indevida. Na prática clínica o raciocínio é o mesmo da alternativa D — investigação sorológica seguida de biópsia duodenal — mas, para efeito de correção, a resposta correta é a alternativa D.

Resposta: Alternativa D