Dica do autor: Quando o TSH está suprimido frente a um nódulo de tireoide, o pulo do gato é primeiro avaliar a função daquele nódulo antes de partir para biópsia. A cintilografia (com Tc-99m ou I-123) distingue nódulos “quentes” autônomos, que captam o radiotraçador e raramente são malignos, de nódulos “frios”, que não captam e têm risco relativo maior de câncer. Se o nódulo for funcionante (hiperfuncionante), a conduta é direcionada para controle da hiperfunção (tratamento definitivo com iodo-131 ou cirurgia em casos selecionados; betabloqueador para sintomas; antitireoidiano de síntese pode ser usado temporariamente), e a punção aspirativa não é indicada rotineiramente. Em contrapartida, se o TSH estivesse normal ou elevado, a indicação para PAAF seguiria critérios ecográficos e de tamanho. Ou seja: TSH baixo = cintilografia antes de pensar em PAAF.

Alternativa A: INCORRETA. A PAAF guiada por US é a opção padrão para nódulos com indicação de avaliação citológica quando o TSH está dentro da faixa normal ou elevada e fatores ecográficos/ tamanho justificam. No entanto, com TSH suprimido o primeiro passo é a cintilografia para verificar se o nódulo é funcional. Em nódulos funcionantes a PAAF tem baixo rendimento diagnóstico para malignidade e não é recomendada como primeira atitude.

Alternativa B: CORRETA. Com TSH suprimido (0,2) devemos investigar atividade funcionante do nódulo com cintilografia. Se o nódulo for ‘quente’/hiperfuncionante, o risco de câncer é muito baixo e a PAAF não é indicada; o manejo foca em controlar a tireotoxicose e tratar a autonomia (radioiodo ou cirurgia conforme caso). A presença de T4 livre no limite superior reforça a possibilidade de nódulo autónomo, reforçando a necessidade da cintilografia antes de outras intervenções.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar metimazol de rotina não é atitude inicial sem confirmar que o nódulo é de fato a causa da supressão do TSH e sem avaliar extensão da autonomia por cintilografia. Antitireoidianos podem ser usados para controlar sintomas ou preparar para cirurgia, mas não substituem a etapa diagnóstica que mudaria o manejo (cintilografia). Além disso, se for nódulo tóxico único, o tratamento definitivo preferido costuma ser radioiodo ou cirurgia, não apenas manter metimazol indefinidamente.

Alternativa D: INCORRETA. Dosagens de anticorpos (TRAb, anti‑TPO, anti‑Tg) são úteis em doenças autoimunes da tireoide: TRAb para doença de Graves; anti‑TPO/anti‑Tg para tireoidite autoimune. Num quadro de nódulo solitário com TSH suprimido, a cintilografia tem prioridade diagnóstica. Pedir anticorpos não é o passo que vai definir se o nódulo é funcional e guiar a necessidade de PAAF.

Alternativa E: INCORRETA. Tireoglobulina e calcitonina não são exames de triagem iniciais para todo nódulo. Calcitonina se reserva para suspeita de carcinoma medular (história familiar, adenomas múltiplos, fatores de risco) e a tireoglobulina não é útil para diagnóstico diferencial inicial de nódulos (é usada no seguimento de carcinoma diferenciado após tireoidectomia). Não substituem a cintilografia quando o TSH está suprimido.

Resposta: Alternativa B