Dica do autor: Quando o eletrocardiograma mostra supradesnível do segmento ST nas derivações II, III e aVF, estamos diante de um infarto inferior do miocárdio. O pulo do gato para o raciocínio etiológico é lembrar vascularização: a parede inferior do coração costuma ser irrigada pela artéria coronária direita (ACD) na maioria dos indivíduos (domínio direito) e, menos frequentemente, pela artéria circunflexa esquerda quando o indivíduo é de dominação esquerda. Um achado eletrocardiográfico útil é comparar a amplitude do supradesnível em DIII e DII — supradesnível maior em DIII aponta mais para lesão da ACD. Além disso, a oclusão proximal da ACD pode acometer o ventrículo direito e o nó atrioventricular, cursando com hipotensão, distensão jugular e bloqueios atrioventriculares; para confirmar infarto do ventrículo direito, faz-se o traçado direito (V4R) e avalia-se clinicamente antes de usar drogas vasodilatadoras. Ou seja: bater o olho nas derivações inferiores e comparar III versus II já te dá a pista se a ACD foi a culpada.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que nitratos estão contraindicados de forma absoluta não procede. Nitratos são contraindicados quando há suspeita de infarto do ventrículo direito associado (ou se o paciente estiver hipotenso), porque vasodilatação reduz o retorno venoso e pode precipitar queda marcada da pressão arterial. Porém, um supradesnível apenas em II, III e aVF não é, por si só, prova de infarto do ventrículo direito — para isso precisamos do traçado direito (ex.: V4R) ou sinais clínicos (hipotensão sem congestão pulmonar, ingurgitamento jugular). Logo, a contraindicação aos nitratos depende da presença de infarto de VD ou instabilidade hemodinâmica, não do eletrocardiograma inferior isolado.

Alternativa B: CORRETA. O padrão de supradesnível em II, III e aVF define infarto inferior, e na grande maioria dos casos a artéria culpada é a coronária direita, especialmente se o supradesnível for mais pronunciado em DIII do que em DII. A ACD, quando ocluída, provoca isquemia da parede inferior e pode também envolver ramos que irrigam o ventrículo direito e o nó atrioventricular, explicando sinais clínicos e arritmias associadas.

Alternativa C: INCORRETA. A descendente anterior (TDA) irrig a parede anterior e o septo; sua oclusão provoca supradesnível nas derivações precordiais (V1–V4 predominantemente), e não nas derivações inferiores II, III e aVF. Portanto, não é a culpada típica quando há supradesnível isolado nas derivações inferiores.

Alternativa D: INCORRETA. Infarto do ventrículo direito pode ocorrer em conjunto com infarto inferior por oclusão proximal da ACD, mas não pode ser afirmado apenas pelo supradesnível em II, III e aVF. Para diagnosticar acometimento do VD é preciso registro direito (como V4R) e/ou sinais clínicos (hipotensão, bulhas hipofonéticas, veias jugulares cheias, pulmões limpos). Assim, afirmar que houve infarto de VD apenas com o ECG inferior é precipitado.

Resposta: Alternativa B