Dica do autor: O controle pressórico na diabetes não é detalhe: a presença de hipertensão aumenta de forma significativa o risco de eventos cardiovasculares e de progressão da doença renal. O objetivo é sempre reduzir o risco global, e isso passa por metas pressóricas mais rígidas do que na população geral. Quando medidas não farmacológicas (dieta com redução de sódio, perda de peso quando indicada, prática regular de atividade física, cessação do tabagismo e moderação do consumo de álcool) são aplicadas de forma adequada por um período razoável e a pressão permanece acima da meta, o próximo passo é iniciar terapia antihipertensiva. Em pacientes com diabetes, o início precoce do tratamento medicamentoso é indicado para atingir metas geralmente inferiores às da população sem diabetes; além disso, a escolha do anti-hipertensivo deve considerar proteção renal e cardiometabólica — inibidores do sistema renina‑angiotensina (IECA ou BRA) costumam ser preferidos, especialmente na presença de albuminúria. Sempre associe medidas não farmacológicas ao tratamento e faça acompanhamento de função renal e potássio após início ou ajuste de drogas.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que “não há necessidade de mudança” ignora que, na diabetes, metas pressóricas são mais agressivas e que, após um período adequado de intervenção no estilo de vida sem resposta, espera‑se iniciar terapia medicamentosa. Manter a inércia terapêutica colocaria a paciente em risco aumentado de eventos cardiovasculares e nefropatia.

Alternativa B: INCORRETA. Intensificar medidas de estilo de vida é sempre importante, mas não substitui o tratamento farmacológico quando a pressão não alcança a meta após seguimento adequado. As medidas não farmacológicas devem permanecer como complemento, não como única estratégia quando persistem níveis pressóricos acima do alvo.

Alternativa C: INCORRETA. A necessidade de tratamento medicamentoso na diabetes não depende exclusivamente da presença de complicações estabelecidas. A própria condição diabética impõe maior risco cardiovascular e renal, justificando o início de anti‑hipertensivos para níveis pressóricos que, em não diabéticos, poderiam tolerar vigilância conservadora.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar tratamento medicamentoso é a conduta indicada diante de pressão arterial persistentemente acima da meta após tentativa de mudanças no estilo de vida. Na diabetes, costuma‑se optar por um IECA ou BRA como primeira linha (especialmente se houver albuminúria), com monitorização de creatinina e potássio; diurético tiazídico ou bloqueador de cálcio são opções úteis em associação quando necessário. Mantém‑se a metformina; não há relação que justifique sua troca por insulina apenas por conta da hipertensão.

Alternativa E: INCORRETA. Trocar metformina por insulina NPH não tem sentido para manejo da hipertensão. A insulina é indicada por controle glicêmico inadequado ou outras indicações específicas, não como estratégia antihipertensiva.

Resposta: Alternativa D