Dica do autor: Em um paciente com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA) e quadro de hipotensão franca (PA 80/50) o primeiro passo é garantir perfusão e estabilidade hemodinâmica: reanimação volêmica quando indicada, suporte pressórico e avaliação rápida do tipo de infarto (especial atenção para infarto do ventrículo direito). Nitratos atuam reduzindo pré-carga e vasodilatação coronariana, o que é ótimo em dor isquêmica com pressão preservada, mas pode precipitar ou agravar choque em pacientes hipotensos ou com infarto do ventrículo direito — aí o pulo do gato é bater o olho no exame clínico (veias jugulares distendidas, pulmões limpos) e no ECG (elevação em V4R). Já AAS, antiagregantes orais e estatina de alta potência fazem parte do tratamento inicial da SCA salvo contraindicações específicas; são medidas que reduzem mortalidade e devem ser administradas precocemente se o paciente tolerar. Fique ligado: evitar nitratos em hipotensão grave ou quando suspeita de infarto do ventrículo direito é uma regra prática que salva vidas.

Alternativa A: CORRETA. Nitrato é a escolha que NÃO deve ser usada a princípio neste paciente. Com PA 80/50, a vasodilatação venosa e arterial promovida pelos nitratos pode reduzir ainda mais a pré-carga e a perfusão coronariana, levando ao piora do estado hemodinâmico e progressão para choque. Se houver suspeita de infarto do ventrículo direito, o efeito deletério é ainda mais pronunciado. Portanto, nitratos são contraindicados enquanto a hipotensão não for corrigida e a presença de infarto do VD não for excluída.

Alternativa B: INCORRETA. AAS (ácido acetilsalicílico) deve ser administrado precocemente na grande maioria dos pacientes com SCA, salvo contraindicação (alergia grave, sangramento ativo). A dose inicial é para mastigar e integrar rapidamente a antiagregação plaquetária, reduzindo progressão do trombo e mortalidade. Em um paciente hipotenso, a AAS não piora a pressão de forma aguda, então não é uma terapia que se evita por causa da hipotensão.

Alternativa C: INCORRETA. Clopidogrel (ou outro pró‑antagonista P2Y12) é parte do manejo antitrombótico inicial em muitos cenários de SCA, especialmente quando se planeja intervenção coronariana percutânea. Deve-se avaliar risco de sangramento e possibilidade de cirurgia urgente (onde seu efeito pode complicar revascularização cirúrgica), mas a hipotensão isolada não é contraindicação absoluta. Assim, não é o medicamento que deveria ser evitado de entrada por conta da PA baixa.

Alternativa D: INCORRETA. Estatina de alta potência deve ser iniciada o quanto antes em pacientes com SCA, mesmo na fase aguda, por seus efeitos estabilizadores da placa e benefícios sobre desfechos. A hipotensão aguda não é uma contraindicação para a administração da estatina oral; portanto, não é a terapêutica que deve ser evitada a princípio.

Resposta: Alternativa A