Dica do autor: A estenose mitral reumática é uma doença progressiva que leva à obstrução ao fluxo transmitral, aumento de pressão atrial esquerda, congestão pulmonar e sintomas de dispneia e intolerância ao esforço. A gravidade funcional e a área valvar determinam a necessidade de intervenção: estenose grave é tipicamente definida por área mitral <1,0 cm² e/ou sintomas compatíveis. Quando há indicação intervencionista, há três caminhos possíveis: dilatação percutânea por balão (comissurotomia percutânea), comissurotomia cirúrgica (aberta) ou troca valvar. A escolha depende essencialmente da anatomia valvar (mobilidade, espessamento, calcificação, subvalvas), da presença de trombo atrial esquerdo ou regurgitação mitral significativa, da idade do paciente e de fatores clínicos. O escore morfológico (conhecido como escore de calcificação/mobilidade/subvalvar) é a ferramenta prática para prever resposta à intervenção percutânea: escores baixos indicam boa resposta ao balão; escores altos, com calcificação e comprometimento subvalvar marcante, preveem resultados insatisfatórios e maior risco de complicações com o balão, favorecendo abordagem cirúrgica. Em pacientes jovens e sintomáticos, sempre que viável, a preservação da valva nativa por comissurotomia cirúrgica é desejável para evitar as complicações e as necessidades de anticoagulação associadas às próteses mecânicas ou à durabilidade limitada das biopróteses. O pulo do gato é avaliar: área valvar, grau de calcificação e subvalvar, presença de trombo e regurgitação mitral — a combinação dessas informações dita qual procedimento tem maior chance de sucesso.

Alternativa A: INCORRETA. Tratamento clínico (isolado) não é a melhor conduta em estenose mitral grave sintomática. Medicamentos podem controlar sintomas temporariamente (diuréticos, controle de FC, profilaxia para fibrilação) mas não modificam a obstrução mecânica quando a área valvar é <1,0 cm² e há sintomatologia progressiva — nesses casos a intervenção é indicada para melhorar sintomas e prognóstico.

Alternativa B: CORRETA. Comissurotomia mitral cirúrgica é a melhor opção quando o paciente é candidato à preservação valvar mas apresenta anatomia que torna a dilatação por balão de baixo rendimento ou de alto risco (ex.: escore morfológico elevado, calcificação significativa, comprometimento subvalvar). Em paciente jovem, preservar a valva nativa evita problemas de prótese e anticoagulação a longo prazo. A comissurotomia cirúrgica aberta permite visualização direta e tratamento das fusões com maior segurança em valvas espessadas/calcificadas quando o resultado do balão seria incerto.

Alternativa C: INCORRETA. Troca por prótese metálica é indicada quando a valva está irreparável (calcificação extensa, lesão valvar muito avançada, regurgitação importante ou falha de tentativas de comissurotomia). Em paciente jovem é uma opção, mas não é a primeira escolha se a comissurotomia cirúrgica ainda pode preservar a valva nativa — além disso, prótese mecânica impõe anticoagulação vitalícia e riscos inerentes.

Alternativa D: INCORRETA. Dilatação por cateter balão (comissurotomia percutânea) é o tratamento de escolha quando a anatomia valvar é favorável — folhetos móveis, pouco espessados, mínima calcificação e escore morfológico baixo. Com escore morfológico elevado e calcificação relevante, o balão tem maior chance de complicar com regurgitação ou ter resultado subótimo, portanto é contraindicado ou de eficácia duvidosa nesta situação.

Alternativa E: INCORRETA. Troca por prótese biológica tende a ser evitada em pacientes jovens porque essas próteses têm durabilidade limitada e tendem a degenerar mais rápido, implicando reoperações futuras. A bioprótese pode ser considerada em idosos ou quando anticoagulação é proibitiva, mas não é a melhor escolha inicial para um paciente jovem com possibilidade de preservação valvar.

Resposta: Alternativa B