Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clássico de obstrução biliar extra-hepática por tumor de cabeça de pâncreas. Paciente idoso com icterícia progressiva, emagrecimento marcado, anorexia e uma massa palpável no hipocôndrio direito, indolor e móvel à respiração, descreve o sinal de Courvoisier — uma vesícula palpável em paciente ictérico que sugere neoplasia compressiva das vias biliares, mais frequentemente carcinoma da cabeça do pâncreas. A hiperglicemia discreta e perda de peso também casam bem com neoplasia pancreática (novo diabetes ou descompensação pode ser pista). O exame laboratorial mostra colestase importante (bilirrubina total muito elevada), compatível com obstrução biliar distal. O tratamento com intenção curativa para tumor ressecável na cabeça do pâncreas é a gastroduodenopancreatectomia (Whipple), com linfadenectomia regional; invasão do processo uncinado é compatível com tumor de cabeça e pode exigir ressecção vascular associada para conseguir margens livres, desde que avaliada a resecabilidade por imagem (TC/colangiorressonância) e condições clínicas do paciente. Fique ligado: ampulectomia é reservada a lesões muito pequenas e selecionadas da papila; colangiocarcinoma hiliar (Bismuth) e carcinoma de vesícula têm abordagens cirúrgicas diferentes.

Alternativa A: INCORRETA. Adenocarcinoma de papila e ampulectomia não batem com o quadro. Tumores ampulares costumam cursar com icterícia precoce (pela obstrução direta da ampola), muitas vezes detectáveis mais cedo e, quando invasivos, são tratados por gastroduodenopancreatectomia; a ampulectomia é indicada apenas em lesões muito pequenas, bem diferenciadas e não invasivas em pacientes selecionados. Além disso, o sinal de Courvoisier e o importante emagrecimento sugerem lesão de cabeça do pâncreas, não uma indicação clássica para ampulectomia.

Alternativa B: INCORRETA. Adenocarcinoma de papila e gastroduodenopancreatectomia — embora a Whipple possa tratar alguns tumores ampulares invasivos, o enunciado aponta especificamente para tumor da cabeça do pâncreas com invasão do processo uncinado; descrever a origem como "papila" mudaria a hipótese diagnóstica. Ou seja, a cirurgia proposta é usada, mas o diagnóstico está equivocado para os sinais clínicos apresentados.

Alternativa C: CORRETA. Adenocarcinoma de cabeça do pâncreas com invasão do processo uncinado e gastroduodenopancreatectomia. Esse é o diagnóstico e conduta mais compatíveis com o quadro: icterícia progressiva, massa supracólica indolor (vesícula palpável = Courvoisier), perda de peso e hiperglicemia discreta. A ressecção radical por Whipple é o tratamento oncológico de escolha em tumores ressecáveis da cabeça pancreática; quando o processo uncinado está envolvido pode haver necessidade de ressecção vascular associada para alcançar margens livres, desde que tecnicamente possível e sem comprometimento irreparável das estruturas vasculares principais.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinoma da vesícula biliar e colecistectomia + ressecção do leito hepático e linfadenectomia descrevem tratamento de carcinoma vesicular ressecável. Contudo, carcinoma de vesícula costuma ocorrer mais em mulheres, associado a história de litíase em muitos casos, e a apresentação com icterícia e vesícula palpável é menos típica do que no câncer de cabeça pancreática. Além disso, a presença de icterícia tão intensa + massa indolor no hipocôndrio direito faz com que o diagnóstico mais provável seja obstrução distal por tumor pancreático.

Alternativa E: INCORRETA. Colangiocarcinoma tipo IIIA (classificação de Bismuth) envolve a bifurcação e a extensão ao ramo direito das vias hepáticas; a ressecção indicada é geralmente hepatectomia direita estendida com reconstrução das vias biliares, não a gastroduodenopancreatectomia. O padrão clínico e o sinal de Courvoisier aqui orientam mais para tumor da cabeça do pâncreas do que para colangiocarcinoma hiliar.

Resposta: Alternativa C