Dica do autor: O quadro descrito é clássico de dilatação fusiforme do colédoco, presente desde jovem, com episódios recorrentes de icterícia e febre (episódios de colangite), e que agora evolui com obstrução progressiva, colestase franca (icterícia intensa, prurido, acolia fecal) e perda ponderal — sinais que levantam a hipótese de transformação maligna do epitélio biliar (colangiocarcinoma) sobre uma base de cisto de colédoco. Na prática, o pulo do gato é saber que em crianças e em casos sem suspeita de tumor a conduta padrão é a ressecção completa do trajeto biliar extra-hepático com reconstrução em Y de Roux (hepaticojejunostomia). Já no adulto, quando há imagem de estreitamento distal abrupto e irregular ou sinais clínicos sugestivos de malignidade, o tratamento passa a ser oncológico: ressecar en bloc a porção distal do aparelho biliar envolvida — o que frequentemente implica ressecção pancreato-duodenal (duodenopancreatectomia) e reconstrução do fluxo biliar na placa hilar. Em resumo: não adianta só desviar o fluxo (bypass) nem fazer manobra endoscópica paliativa como se fosse cálculo; aqui a intenção é remover a lesão com margens livres e linfadenectomia adequada.

Alternativa A: INCORRETA. A ampulectomia radical é indicada em lesões bem selecionadas da papila (tumores ampulares pequenos, superficiais, sem invasão profunda), quando se busca salvar pâncreas e duodeno. No entanto, frente a uma dilatação fusiforme do colédoco com obstrução distal irregular e clínica de transformação maligna, a ampulectomia é insuficiente — não resseca o trajeto biliar extra-hepático acometido nem proporciona margem oncológica adequada.

Alternativa B: INCORRETA. A coledocoduodenostomia é um procedimento de derivação que drena o colédoco diretamente para o duodeno. Pode aliviar icterícia em obstruções benignas, mas não remove mucosa biliar nem elimina risco de neoplasia. Em caso de suspeita de malignidade sobre cisto de colédoco, um bypass seria subterfúgio perigoso — deixa tumor in situ, prejudica estadiamento e compromete chance curativa.

Alternativa C: INCORRETA. A hepaticojejunostomia em Y de Roux é o procedimento-consenso após excisão completa de um cisto de colédoco em pacientes sem evidência de tumor: remove a porção extra-hepática acometida e reconstrói o trânsito biliar. Contudo, quando existe forte suspeita de transformação maligna na porção distal (imagem de obstrução abrupta e irregular), só a hepaticojejuno não basta — é preciso ressecar também a cabeça do pâncreas/duodeno para obter margens livres e remover linfonodos regionais.

Alternativa D: CORRETA. A duodenopancreatectomia (procedimento de Whipple) com anastomose na placa hilar é a escolha correta quando há cisto de colédoco tipo fusiforme em adulto com sinais de obstrução distal irregular, pois permite ressecção oncológica en bloc da porção distal do colédoco, cabeça pancreática, e duodeno, com retirada de linfonodos e reconstrução biliar direcionada à placa hilar. Essa abordagem maximiza a chance de cura em caso de colangiocarcinoma associado e evita deixar tecido biliar potencialmente maligno. Observação prática: pode haver necessidade de drenagem pré-operatória em caso de colangite ou icterícia muito intensa, mas a conduta definitiva é a ressecção oncológica.

Alternativa E: INCORRETA. A CPRE com papilotomia e retirada de cálculo é indicada para coledocolitíase e para descompressão em colangite aguda. Aqui, a RM mostra dilatação fusiforme do colédoco (cisto) com obstrução distal irregular — não é cenário de simples cálculo. A manobra endoscópica, além de não tratar a lesão de base, seria inadequada como terapia curativa diante da suspeita de malignidade.

Resposta: Alternativa D