Dica do autor: O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) é um ótimo exemplo de raciocínio diagnóstico baseado em probabilidade pré-teste e na escolha adequada de exames complementares. O pulo do gato é avaliar primeiro a probabilidade clínica (escore clínico) para definir se exames de triagem são úteis ou não. Em pacientes com baixa probabilidade clínica, um D-dímero negativo praticamente exclui TEP; já em pacientes com probabilidade intermediária ou alta, o D-dímero perde utilidade e a imagem anatômica é necessária. A tomografia computadorizada de angiografia pulmonar (angio-TC) é hoje o exame de imagem de escolha pela alta sensibilidade e especificidade para trombo em artérias pulmonares centrais e segmentares; a cintilografia ventilação-perfusão é alternativa quando a angio-TC é contraindicada (insuficiência renal grave, alergia ao contraste, gestação dependendo do caso) ou quando há resultado não conclusivo. Ultrassom de membros inferiores é útil para detectar trombose venosa profunda concomitante e, em alguns cenários, pode alterar a conduta, mas não substitui a imagem torácica para confirmar TEP. Em suma: conhecer a probabilidade clínica, usar o D-dímero de forma racional e recorrer à angio-TC quando indicado é o caminho para o diagnóstico correto.

Alternativa A: INCORRETA. A frase está invertida: valores reduzidos de D-dímero tornam o TEP menos provável, não mais provável. O D-dímero é um teste de alta sensibilidade e baixa especificidade; um resultado normal tem bom valor de exclusão em pacientes com baixa probabilidade clínica. Portanto, D-dímeros baixos não aumentam a probabilidade de TEP — pelo contrário, afastam a hipótese na maioria dos cenários.

Alternativa B: INCORRETA. Avaliação clínica, ECG e gasometria ajudam muito a estratificar risco e orientar suspeita, mas raramente permitem fechar o diagnóstico com facilidade. Essas ferramentas são importantes para avaliar gravidade e descartar causas alternativas, mas o diagnóstico de certeza exige exames laboratoriais e de imagem apropriados (D-dímero e, quando indicado, angio-TC ou cintilografia). Ou seja: bater o olho no ECG ou na gasometria não é suficiente para confirmar TEP.

Alternativa C: CORRETA. Essa alternativa acerta ao destacar a combinação de D-dímero e tomografia (angio-TC) como elementos que aumentam sensibilidade e especificidade do diagnóstico. O D-dímero é útil como teste de triagem (principalmente em baixa probabilidade clínica); quando positivo ou em paciente de probabilidade intermediária/alta, a angio-TC é o exame de imagem que confirma ou afasta o trombo pulmonar na maioria dos casos. A harmonia entre avaliação clínica, D-dímero e angio-TC é o fluxo diagnóstico consagrado na prática: racionaliza exames, evita exposições desnecessárias e permite diagnóstico objetivo.

Alternativa D: INCORRETA. Não há necessidade mandatória de realizar cintilografia ventilação-perfusão antes do tratamento. A V/Q scan é uma opção diagnóstica, especialmente quando a angio-TC é contraindicada, mas não é requisito prévio para iniciar terapia em quem tem alto índice de suspeita clínica e confirmação por outros meios. Em pacientes hemodinamicamente instáveis com forte suspeita, pode-se iniciar anticoagulação enquanto se faz investigação; a cintilografia não é condicionante para tratamento imediato.

Alternativa E: INCORRETA. D-dímeros normais não evidenciam TEP — pelo contrário, tendem a excluir o diagnóstico em pacientes com baixa probabilidade clínica. A ultrassonografia de membros inferiores pode demonstrar trombose venosa profunda, que sugeriria fonte embolígena, mas sua presença isolada não confirma TEP e sua ausência não exclui. Portanto, a combinação descrita (D-dímeros normais + US de MMII) não torna o TEP evidente.

Resposta: Alternativa C