Dica do autor: Miomas uterinos (leiomiomas) são muito comuns e variam em tamanho, localização e sintomatologia. O que mais interessa para reprodução é se há distorção da cavidade uterina: os submucosos são os que mais comprometem a implantação, mas miomas intramurais grandes que deformam a cavidade também prejudicam a fertilidade por alterar a arquitetura endometrial, o fluxo sanguíneo local e o microambiente receptivo (citocinas, receptores hormonais). Além disso, miomas grandes podem provocar sangramento uterino anormal e anemia, como no caso apresentado. Para mulheres em idade reprodutiva, nuligestas, que desejam engravidar e apresentam miomas que distorcem a cavidade ou são volumosos (>4–5 cm), a miomectomia é o tratamento indicativo por preservar o útero e potencialmente restaurar a chance reprodutiva. O análogo de GnRH pode ser útil temporariamente para reduzir o volume uterino e corrigir anemia antes da cirurgia, mas não é tratamento definitivo para infertilidade. Histerectomia é tratamento definitivo para sintoma mas contraindicado em paciente que deseja fertilidade. Técnicas cirúrgicas (histeroscopia para submucosos, laparoscopia ou cirurgia aberta para miomas intramurais grandes) devem ser escolhidas conforme localização, número e experiência do centro; sempre orientar sobre riscos — aderências, possibilidade de ruptura uterina em gestação futura e necessidade de intervalo entre miomectomia e tentativa de concepção para cicatrização.

Alternativa A: CORRETA. Miomectomia é a conduta mais adequada. A paciente é jovem, nuligesta, deseja fertilidade e apresenta dois miomas intramurais grandes (9 cm e 7 cm) que distorcem a cavidade uterina e cursa com metrorragia e anemia. A remoção cirúrgica dos miomas corrige a anatomia uterina, melhora o sangramento e aumenta as chances de gestação. É o tratamento de escolha nesses casos.

Alternativa B: INCORRETA. Histerectomia elimina definitivamente os miomas e resolve sintomas, mas é uma medida radical e incompatível com desejo gestacional em paciente jovem. Só é indicada quando o casal não deseja mais filhos ou quando há contraindicação a medidas conservadoras.

Alternativa C: INCORRETA. Análogos de GnRH podem reduzir temporariamente o volume dos miomas e corrigir anemia pré-operatória, sendo úteis como terapêutica adjuvante antes da cirurgia, mas não são tratamento definitivo para resolver distorção uterina e infertilidade. O uso isolado não é apropriado se o objetivo é restaurar a fertilidade.

Alternativa D: INCORRETA. Fertilização in vitro pode contornar problemas tubários, mas não resolve uma cavidade uterina distorcida por miomas; a presença de grandes miomas intramurais deformando a cavidade reduz taxas de implantação e aumenta risco obstétrico. Portanto, primeiro corrige-se o útero (miomectomia) e só depois se considera técnicas de Reprodução Assistida, se necessário.

Alternativa E: INCORRETA. Inseminação intrauterina (IUI) exige cavidade uterina favorável; com distorção endometrial por miomas volumosos as chances de sucesso são baixas. Além disso, não trata o sangramento nem a anemia. Logo, não é a conduta correta como primeira opção.

Resposta: Alternativa A