Dica do autor: Esse quadro faz pensar em enteropatia crônica com má-absorção em lactente — a criança com emagrecimento progressivo, abdome globoso, musculatura hipotônica e sinais de deficiência nutricional traz o diagnóstico diferencial clássico: doença celíaca (entidade autoimune desencadeada pelo glúten em indivíduos geneticamente predispostos), alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e síndromes pós-infecção (intolerância transitória à lactose). O pulo do gato na prática é combinar história (início entre os 6–12 meses, piora com introdução de glúten), exame físico (edema por hipoproteinemia, sinais de instalação crônica) e exames direcionados. Na investigação sorológica da doença celíaca é essencial dosar anticorpos IgA (principalmente anti‑tTG IgA e antiendomísio) e checar a dosagem total de IgA para não perder falsos negativos por deficiência de IgA; em lactentes menores ou em pacientes com deficiência de IgA, anticorpos IgG (anti‑gliadina ou anti‑tTG IgG) têm papel complementar. A confirmação anatomopatológica por biópsia duodenal/jejunal segue critérios histológicos (atrofia vilositária, hiperplasia de criptas, aumento de linfócitos intraepiteliais), mas essas alterações não são absolutamente exclusivas da doença celíaca, devendo ser interpretadas no contexto clínico e sorológico. Fique ligado: pós-infecções por rotavírus podem causar intolerância à lactose transitória, porém quadro crônico com falha de ganho ponderoestatural e anemia pede investigação de doença crônica como celíase ou APLV.

Alternativa A: INCORRETA. Anemia e hipoalbuminemia são achados compatíveis com enteropatia crônica e má‑absorção (déficit de ferro, folato, proteínas), logo são prováveis. Porém, alteração de bilirrubina direta não é um achado típico e previsível nesse contexto — colestase com aumento da bilirrubina direta não é característico da doença celíaca ou da APLV; alterações hepáticas podem ocorrer (elevações leves de transaminases), mas não é esperada prontamente icterícia colestática como achado rotineiro. Portanto a inclusão da bilirrubina direta torna a assertiva imprecisa.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que APLV não pode ser diagnóstico diferencial é falsa. APLV costuma manifestar‑se na primeira parte da vida com diarreia crônica, vômitos, sangramento intestinal em alguns casos, dor abdominal e comprometimento do ganho ponderal; pode cursar com quadro de má‑absorção secundária e distensão abdominal. Apesar de alguns elementos da história (início aos 7 meses, quadro progressivo) apontarem mais para doença celíaca, APLV continua como diferencial plausível e deve ser considerado, especialmente em crianças expostas a fórmulas ou alimentos com leite de vaca.

Alternativa C: INCORRETA. Intolerância à lactose pós‑infectiosa por rotavírus é real e explica diarreia osmótica e distensão abdominal por um período, mas costuma ser transitória: a mucosa se regenera e a lactase retorna em semanas a meses. Um quadro crônico, com emagrecimento progressivo, anemia e sinais de desnutrição depois de vários episódios, é menos compatível com apenas intolerância lactásica passageira e mais sugestivo de uma enteropatia crônica como a doença celíaca (ou APLV). Portanto, atribuir todo o quadro à intolerância pós‑rotavírus é um erro de raciocínio.

Alternativa D: CORRETA. Pedir sorologia para doença celíaca é essencial: a combinação mencionada (anticorpos antigliadina IgG e IgA, antiendomísio e dosagem de IgA total) contempla chequeos importantes — hoje o teste de escolha é anti‑tTG IgA acompanhado da dosagem total de IgA; antiendomísio IgA é altamente específico; anticorpos antigliadina (especialmente na forma IgG) têm papel complementar em lactentes pequenos ou em indivíduos com deficiência de IgA. Em resumo, a alternativa aponta exames relevantes para a investigação e lembra de checar IgA total, que é o detalhe que salva o exame sorológico de falsos negativos.

Alternativa E: INCORRETA. Vilosidades atrofiadas e criptas alongadas são achados clássicos da doença celíaca, mas não são exclusivos — outras condições (giardíase crônica, enteropatia tropical, colagenose intestinal, imunodeficiências, enteropatia autoimune) podem produzir alterações histológicas semelhantes. Portanto, a biópsia contribui para confirmar o diagnóstico, mas precisa ser interpretada em conjunto com a sorologia e o quadro clínico.

Resposta: Alternativa D