Dica do autor: O tema aqui é a patologia biliar litiásica e suas variantes clínicas. O pulo do gato para bater o olho é separar três eixos: 1) tipos de cálculos (colesterol, pigmentos pretos e pigmentos marrons) e suas associações; 2) colecistite alitiásica — contexto clínico e fisiopatologia; 3) síndromes relacionadas a cálculos (como Mirizzi) e condutas contemporâneas na colecistite aguda, inclusive em idosos. Cálculos de pigmento preto são pequenos, duros e formam-se em bile estagnada e rica em bilirrubina não conjugada, tipicamente associada a estados hemolíticos (esferocitose, anemia falciforme) e a doenças hepáticas crônicas. Já os pigmentos marrons estão relacionados à infecção e estase do trato biliar; são mais friáveis. A colecistite alitiásica, em geral, aparece em pacientes graves (UTI, pós‑operatório, queimados, politraumatizados), com isquemia da parede vesicular, estase e superinfecção secundária — não é moeda corrente em ambulatórios de diabéticos simples, nem sua origem típica é uma disseminação hematogênica primária de bactérias. Mirizzi é uma compressão extrínseca/ fistulização causada por cálculo impactado no infundíbulo/cístico — ou seja, exige presença de cálculo. Sobre manejo: hoje a colecistectomia videolaparoscópica precocemente (idealmente nas primeiras 72 horas ou durante a mesma internação) é recomendada para a maioria dos pacientes com colecistite aguda, inclusive idosos bem avaliados; o manejo conservador com antibiotics e adiamento só é indicado em pacientes com alto risco cirúrgico, ou para estabilização pré‑operatória. Fique ligado: associar conceito (tipo de cálculo) com cena clínica (paciente crítico vs hemólise) é o que resolve essa questão.

Alternativa A: INCORRETA. Nem todas estão corretas. A afirmação I está errada quanto à fisiopatologia e epidemiologia da colecistite alitiásica; III é equivocada porque a síndrome de Mirizzi requer cálculo impactado; IV está em desacordo com a tendência atual de cholecistectomia precoce em muitos idosos clinicamente compensados.

Alternativa B: INCORRETA. II está correta, mas III não. Mirizzi é consequência de um cálculo no infundíbulo ou ducto cístico que comprime o colédoco ou cria fístula — logo, não ocorre na colecistite alitiásica. Portanto, a combinação II e III não se sustenta.

Alternativa C: CORRETA. Apenas a II está correta. Cálculos de pigmento preto são pequenos, duros e associados a condições hemolíticas (esferocitose, anemia falciforme) e também podem aparecer em cirrose. As demais assertivas apresentam erros conceituais importantes, como já explicado.

Alternativa D: INCORRETA. II é verdadeira, mas IV é imprecisa. Hoje, em geral, em pacientes idosos que toleram cirurgia e não apresentam contra‑indicação, recomenda‑se colecistectomia videolaparoscópica precoce (na mesma internação ou nas primeiras 72h) em vez de aguardar “esfriar” o processo. Tratamento clínico inicial com analgesia e antibiótico é indicado para estabilizar, mas não é a conduta obrigatória definitiva nos idosos bem avaliados.

Alternativa E: INCORRETA. II é correta, mas III e IV são incorretas por motivos já expostos: Mirizzi pressupõe cálculo e IV generaliza uma conduta de atraso cirúrgico que não é a recomendação para a maioria dos idosos aptos à cirurgia.

Resposta: Alternativa C