Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer um quadro de glomerulonefrite aguda pós‑estreptocócica que foge ao curso habitual. Na maioria das crianças a GNDA melhora com suporte — controle da volemia, manejo da pressão arterial e ajuste da dieta — e a função renal retorna nas semanas seguintes. Quando, porém, surgem sinais de agressão renal franca — proteinúria em faixa nefrótica, insuficiência renal progressiva (ureia e creatinina elevadas), hematúria macroscópica persistente, hipertensão refratária ou imagem que sugira rins volumosos sem cronicidade — devemos pensar em forma rapidamente progressiva (glomerulonefrite crescentica) ou em uma complicação que exige diagnóstico histológico. A biópsia renal não é protocolo rotineiro para toda GNDA, mas é indicada quando há suspeita de lesão ativa severa que altere conduta (insuficiência renal marcada, síndrome nefrótica, quadro clínico que não melhora em poucas semanas). Na prática, diante de suspeita de GN crescentica, a conduta inicial costuma incluir pulsoterapia com metilprednisolona para abortar a inflamação aguda — enquanto se obtém a biópsia ou logo após a confirmação histológica — e, conforme o achado (por exemplo, muitos crescents), pode-se associar imunossupressores como ciclofosfamida. Em resumo: investigue histologicamente e trate de forma agressiva quando houver evidência de glomerulonefrite rapidamente progressiva; suporte clínico sozinho não basta nesses casos.

Alternativa A: INCORRETA. Corticosteroide e ciclofosfamida por via oral não é a escolha inicial imediata nesse quadro. Se há suspeita de forma rapidamente progressiva, prefere‑se iniciar pulsoterapia com metilprednisolona (vias IV, doses altas por curto período) e avaliar histologia por biópsia. A ciclofosfamida pode ser usada em associação dependendo do resultado (e frequentemente por via endovenosa em esquemas de indução), mas a simples combinação oral de esteroide+ciclofosfamida sem biópsia e sem pulsoterapia não é a conduta típica nem a mais segura para um paciente com insuficiência renal franca.

Alternativa B: CORRETA. Biópsia renal e pulsoterapia com metilprednisolona é a escolha adequada. O raciocínio: há sinais de gravidade — proteinúria em faixa nefrótica (60 mg/kg/dia), creatinina elevada 3,7 mg/dl e uremia alta — que levantam forte suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva ou lesão ativa extensa. Nesses casos, a biópsia confirma o diagnóstico e quantifica a extensão de crescents/lesão irreversível, orientando terapia imunossupressora intensiva. Enquanto se organiza a biópsia ou diante de forte suspeita clínica, iniciar pulsoterapia com metilprednisolona é prática aceita para tentar limitar dano inflamatório agudo.

Alternativa C: INCORRETA. Restrição hídrica rigorosa e dieta hipoproteica são medidas de suporte que fazem sentido em determinadas fases de insuficiência renal, mas são claramente insuficientes aqui. Esse paciente tem evidência de lesão ativa e importante queda da função renal; precisaríamos de investigação etiológica (biópsia) e, muito provavelmente, terapia imunossupressora e/ou medidas renais substitutivas. Ficar apenas no suporte nutricional e hidroeletrolítico seria subtratar e atrasar terapia potencialmente salvadora de nefrócitos.

Alternativa D: INCORRETA. Plasmaférese é indicada em situações bem específicas — por exemplo, glomerulonefrite associada à síndrome anti‑GBM (Goodpasture) ou algumas formas de vasculite ANCA‑positiva com envolvimento pulmonar/renal severo — e não é terapia rotineira para GNDA pós‑estreptocócica. Associar pulsoterapia com ciclofosfamida pode ser necessário dependendo do achado histológico, mas a troca plasmática indiscriminada aqui não é a conduta padrão sem confirmação de anticorpos ou indicação específica.

Alternativa E: INCORRETA. Diuréticos de alça e inibidores da enzima conversora (IECA) podem ajudar no controle da sobrecarga volêmica e da proteinúria em estágios estáveis, mas neste contexto de insuficiência renal aguda marcada (creatinina 3,7 mg/dl) o uso de IECA pode agravar a função renal e é contra‑indicado enquanto houver hipoperfusão renal ou instabilidade hemodinâmica. Além disso, diuréticos não tratam a causa inflamatória ativa da glomerulonefrite. Portanto, essa alternativa subestima a necessidade de diagnóstico histológico e terapia imunossupressora agressiva.

Resposta: Alternativa B