Dica do autor: A questão gira em torno de um tema fundamental e, muitas vezes, negligenciado na prática médica: os cuidados paliativos no contexto de doença hepática terminal. Para compreender plenamente a conduta correta, é necessário compreender o conceito de terminalidade. Um paciente é considerado em fase terminal quando apresenta uma doença incurável, progressiva e com prognóstico limitado, na qual a morte é uma consequência esperada do processo de adoecimento, como é o caso da cirrose hepática descompensada e refratária ao tratamento clínico.

Neste caso, o paciente é um idoso de 85 anos, com hepatopatia crônica por vírus B, já com três internações em seis meses por encefalopatia hepática, um dos principais sinais de descompensação e mau prognóstico em cirrose avançada. O exame clínico revela sarcopenia, icterícia, flapping tremor, e rebaixamento do nível de consciência — todos indicativos de falência hepática. O MELD-Na de 22, embora elevado, precisa ser interpretado em conjunto com os demais elementos clínicos, como idade avançada e perda funcional.

Adicionalmente, o relato de que o paciente está acamado, progressivamente mais dependente e com recusa de alimentação por via oral evidencia fragilidade e declínio funcional global. O desejo prévio do paciente de não se submeter a procedimentos invasivos, como hospitalizações ou medidas heroicas, deve ser respeitado, dentro do princípio da autonomia e da proporcionalidade terapêutica.

Neste contexto, o objetivo do cuidado deve mudar: de uma abordagem curativa para uma abordagem paliativa, cujo foco principal é o alívio do sofrimento, controle dos sintomas, promoção de conforto e suporte à família. Esse tipo de cuidado não significa abandonar o paciente, mas sim redirecionar o cuidado com base nos valores, desejos e limites éticos. Isso inclui não apenas manejo clínico (como controle da encefalopatia com medidas não invasivas), mas também um cuidado humano, emocional e espiritual, sendo o apoio aos familiares parte integrante da abordagem paliativa.

Alternativa A: INCORRETA. A passagem de sonda nasoenteral pode parecer uma opção para garantir nutrição, mas neste contexto — paciente terminal, com redução de consciência, recusa prévia de medidas invasivas e deterioração progressiva — o procedimento seria desproporcional, podendo gerar mais sofrimento sem benefício clínico relevante. Nutrição enteral nesses casos não melhora o prognóstico e pode aumentar riscos de broncoaspiração.

Alternativa B: INCORRETA. A lavagem transretal é uma medida útil em episódios agudos de encefalopatia hepática relacionada à constipação. No entanto, o paciente já faz uso regular de lactulose, e essa conduta não trata a causa central do problema, que é a falência hepática em contexto de terminalidade. Focar em medidas mecânicas isoladas sem olhar o todo é inadequado aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Acionar o apoio jurídico do hospital não é a melhor conduta imediata, já que não há conflito legal estabelecido no caso. Pelo contrário, a família demonstra confiança na equipe médica e deseja que as decisões sejam tomadas em favor do bem-estar do paciente. A judicialização deve ser evitada sempre que há alinhamento entre equipe e familiares.

Alternativa D: INCORRETA. O encaminhamento para transplante hepático é inadequado, considerando a idade avançada (85 anos), comorbidades, múltiplas hospitalizações recentes, dependência funcional e sarcopenia — todos fatores que contraindicam o transplante e apontam para um mau prognóstico. Além disso, ele não se enquadra nos critérios de priorização da fila.

Alternativa E: CORRETA. O oferecimento de apoio aos filhos sobre terminalidade é a conduta mais ética e adequada neste cenário. Trata-se de um paciente com doença crônica avançada, refratária ao tratamento clínico e em franca deterioração. É fundamental abordar a terminalidade com empatia, esclarecer o prognóstico e garantir conforto, respeitando os desejos expressos previamente. O suporte à família faz parte essencial dos cuidados paliativos, promovendo uma morte digna e humanizada.

Resposta: Alternativa E