Dica do autor: A doença renal crônica (DRC) é definida pela presença de lesão renal ou redução da taxa de filtração glomerular (TFG) por mais de 3 meses, com implicações em saúde geral e risco de progressão. O estadiamento da DRC é baseado na TFG e na albuminúria, sendo o estágio 5 considerado doença renal terminal, com TFG < 15 mL/min/1,73 m². A classificação da DRC com base na TFG é a seguinte:

• Estágio 1: TFG ≥ 90 mL/min/1,73 m² (com evidência de lesão renal);
• Estágio 2: TFG entre 60-89 mL/min/1,73 m²;
• Estágio 3a: TFG entre 45-59 mL/min/1,73 m²;
• Estágio 3b: TFG entre 30-44 mL/min/1,73 m²;
• Estágio 4: TFG entre 15-29 mL/min/1,73 m²;
• Estágio 5: TFG < 15 mL/min/1,73 m² (DRC terminal).

Contudo, a decisão de iniciar diálise não depende apenas da TFG, mas sim da presença de sinais e sintomas urêmicos, complicações refratárias ao tratamento clínico e piora do estado geral. Neste caso, a paciente apresenta TFG de 18 mL/min/1,73 m², creatinina de 4,2 mg/dL, hipercalemia (K+ = 6,0 mEq/L), anemia, edema importante e sintomas como fadiga, prurido e dispneia — todos indicativos de um quadro urêmico.

A KDIGO 2024 e a SBN (Sociedade Brasileira de Nefrologia) recomendam iniciar preparação para terapia renal substitutiva (TRS) quando a TFG estiver abaixo de 20 mL/min/1,73 m² em pacientes sintomáticos ou com complicações clínicas, o que se aplica perfeitamente ao caso apresentado. Esse preparo inclui educação sobre modalidades de TRS, criação de acesso vascular (fístula arteriovenosa) ou peritoneal, e encaminhamento para equipe multiprofissional.

A decisão clínica deve ser antecipada e planejada, para que a diálise não seja iniciada de forma emergencial, sem acesso adequado ou com complicações graves já instaladas. O tratamento conservador isolado torna-se insuficiente neste ponto, pois não corrige mais os distúrbios do meio interno nem controla adequadamente o volume e a toxemia.

Alternativa A: INCORRETA. Aguardar a progressão natural da doença para iniciar diálise apenas quando a TFG for <10 mL/min/1,73 m² não é adequado, pois a paciente já apresenta sintomas urêmicos e sinais de descompensação clínica. Iniciar TRS somente com base numérica de TFG é um erro comum. A presença de prurido, edema, hipercalemia e fadiga já justificam intervenção.

Alternativa B: INCORRETA. Apesar da pressão arterial estar elevada (150/90 mmHg), e o uso de IECA ser benéfico na nefroproteção, a paciente já ultrapassou o ponto de reversibilidade clínica. Otimizar antipertensivos não trata o quadro atual de síndrome urêmica instalada, nem o risco de hipercalemia. Este raciocínio seria válido em estágios menos avançados da DRC.

Alternativa C: INCORRETA. Manter tratamento conservador com diuréticos de alça e restrição de potássio não é mais suficiente nesta fase. A paciente apresenta TFG < 20, edema refratário, creatinina elevada e sintomas urêmicos. O tratamento conservador já está esgotado em termos de eficácia. Manter essa estratégia prolonga o sofrimento e piora o prognóstico.

Alternativa D: CORRETA. Preparar a paciente para terapia renal substitutiva é a conduta mais adequada diante do cenário apresentado, com TFG < 20 mL/min/1,73 m², sintomas urêmicos e complicações metabólicas (hipercalemia, anemia, sobrecarga volêmica). Essa abordagem permite iniciar a diálise de forma planejada, com acesso vascular ou peritoneal adequado, evitando internações de urgência.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar SlowK® (potássio) é uma conduta perigosa, pois a paciente já apresenta hipercalemia (K+ = 6,0 mEq/L). A suplementação de potássio neste contexto é contraindicada e pode precipitar arritmias graves. Além disso, a restrição hídrica não é prioritária isoladamente, sem considerar a necessidade de diálise.

Resposta: Alternativa D