Dica do autor: Na prática clínica, a decisão sobre onde tratar pneumonias se apoia mais em critérios de gravidade do que apenas em idade. O pulo do gato é identificar sinais de insuficiência orgânica: alteração do nível de consciência, taquipneia intensa (FR ≥ 30/min), disfunção renal (ureia/creatinina elevadas), hipotensão, hipoxemia, e presença de derrame pleural ou extensão multilobar no RX — tudo isso aumenta muito a chance de desfecho ruim. Existe uma regra simples: se houver pelo menos um critério maior (necessidade de ventilação invasiva ou choque séptico que precise de vasopressores) ou ≥ 3 critérios menores, o paciente deve ser admitido na UTI. Idade avançada e institucionalização (casa de repouso) são fatores que elevam o risco e a mortalidade, mas não substituem os sinais de gravidade. No caso apresentado, o paciente tem confusão, taquipneia e disfunção renal — já são três sinais menores de gravidade — e ainda apresenta derrame pleural, o que torna o cenário clássico de pneumonia grave que precisa de cuidado intensivo. Quanto à mortalidade, pacientes com pneumonia adquirida na comunidade que evoluem para necessidade de UTI têm mortalidade hospitalar substancial, na casa dos 20% em séries reais; pacientes tratados em enfermaria apresentam mortalidade bem menor, e ambulatorialmente a mortalidade é ínfima (geralmente <5%). Fique ligado: o desafio é reconhecer esses sinais cedo para encaminhar para UTI e iniciar manejo agressivo (antibiótico apropriado, suporte ventilatório/hemodinâmico quando necessário).

Alternativa A: INCORRETA. Tratar ambulatorialmente um paciente com confusão, frequência respiratória aumentada e disfunção renal é inaceitável. Esses achados caracterizam pneumonia grave: confusão e uremia são critérios de gravidade; a taquipneia também é um sinal de insuficiência respiratória iminente. A mortalidade ambulatorial citada (1,5%) refere-se a casos leves que podem ser manejados em domicílio, o que não é o caso aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Mesmo raciocínio da alternativa A: 3,6% seria uma mortalidade compatível com pacientes ambulatoriais ou muito pouco complicados; não se aplica a um idoso institucionalizado com alterações do estado mental, taquipneia e disfunção renal. Aqui o risco é bem mais alto e o tratamento precisa ser em ambiente com monitorização e recursos de suporte.

Alternativa C: INCORRETA. Internar na enfermaria pode ser adequado para pacientes hospitalizados sem critérios de gravidade marcantes; a mortalidade média citada (~9,25%) é compatível com pneumonias que necessitam de hospitalização, mas não de UTI. Nosso paciente já apresenta pelo menos três critérios menores de gravidade (confusão, FR aumentada, disfunção renal) e derrame pleural, o que o coloca acima do limiar para internação em unidade de terapia intensiva.

Alternativa D: CORRETA. É a alternativa que casa com a avaliação de gravidade: presença de confusão, taquipneia e função renal comprometida já configuram critérios de pneumonia grave, e o derrame pleural é sinal de complicação. Esses achados indicam necessidade de internação em UTI (ou pelo menos avaliação/monitorização intensiva), e a mortalidade aproximada em séries de pacientes com pneumonia grave/necessidade de terapia intensiva gira em torno de 20–25%, compatível com os ~22% mencionados.

Alternativa E: INCORRETA. Unidade semi-intensiva/units de cuidado intermediário podem servir para pacientes que precisam de monitorização além da enfermaria, mas sem suporte ventilatório invasivo ou vasopressores. Neste caso, pela presença de vários critérios de gravidade, o nível de cuidado requerido é o da UTI. A mortalidade de 12,3% é inferior à esperada para pacientes graves que apresentam confusão, taquipneia e disfunção renal.

Resposta: Alternativa D