Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Bom, vamos lá... Questão abordando uma mulher na IDADE REPRODUTIVA (menacme) que apresenta DOR ABDOMINAL e PÉLVICA SÚBITAS, com ciclos menstruais prévios REGULARES, e histórico de MASSA CÍSTICA sem localização definida no enunciado, mas provavelmente em ovário.
Todas as alternativas listam possíveis diagnósticos diferenciais de dor pélvica/abdominal aguda. Lembrar que além destas citadas há outras possibilidades como cálculo renal, doença inflamatória pélvica, diverticulite, abscesso tubo-ovariano, obstrução intestinal. Mas, iremos focar nas listadas para não causar confusão. Extremamente importante é a realização de teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil, para excluir tal condição, na emergência, até que se prove o contrário, toda mulher está grávida.
De acordo com Tratado de Ginecologia de Berek e Novak, primeiro devemos excluir as opções mais graves, como apendicite aguda, gestação rota ectópica ou torção de pedículo anexial. O quadro clínico típico da APENDICITE inicia com uma dor periumbilical inespecífica, e com o tempo se desloca para a fossa ilíaca direita, geralmente associada a náuseas, febre e leucocitose. A dor dessa paciente surgiu subitamente, o que nos faz pensar em outra hipótese primária que não seja apendicite.
A próxima hipótese é a GESTAÇÃO ECTÓPICA ROTA, que decorre de implantação do blastocisto em uma localização que não é o interior do útero, mais comumente na ampola tubária. Com o crescimento fetal, pode esticar as paredes tubárias, podendo até rompê-las. A tríade clássica da gestação ectópica rota, de acordo com o UpToDate, consiste em uma história de amenorreia, seguido por sangramento vaginal irregular e início agudo de dor, sendo a época mais comum rotura entre 6 e 8 semanas de idade gestacional. O quadro é acompanhado de grande hemorragia intra-abdominal, podendo gerar hipotensão e tonturas. Como não há história de amenorreia nem sinais de hemorragia ou hipotensão, podemos deixar a gestação ectópica em segundo plano, mas NUNCA excluir sem antes confirmar.
A próxima opção é a TORÇÃO DE PEDÍCULO ANEXIAL, que promove uma isquemia parcial ou completa do anexo afetado, gerando dor intensa em quadrantes inferiores. Fatores de risco para isso são presença de MASSAS OVARIANAS maiores que 5 cm, como o cisto citado no enunciado, e história prévia de torção anexial. A dor pode ser localizada ou difusa, extremamente intensa, súbita, às vezes sendo precedida por atividade física ou relação sexual, podendo ocorrer náuseas e vômitos em reposta à dor. Geralmente, há descompressão brusca dolorosa nos quadrantes inferiores. A paciente do quadro acima possui um diagnóstico prévio de massa cística de 6 cm em ovários, e um quadro de dor súbita que se assemelha à dor da isquemia, portanto a TORÇÃO DE PEDÍCULO ANEXIAL se torna nossa primeira hipótese diagnóstica para o caso.
Mas vamos falar das outras 2 hipóteses restantes. A próxima possibilidade seria a ENDOMETRIOSE que é a presença de tecido endometrial ectópico, ou seja, fora do útero, geralmente apresenta um quadro de dor pélvica crônica, com dismenorreia intensa, podendo ou não ocorrer dispareunia, menorragia e infertilidade. A presença de massa ovariana é comum nas mulheres com esse quadro. Mas, eventualmente, pode ocorrer um quadro de dor aguda, que ocorre no período pré-menstrual ou menstrual, e decorre do aumento da proliferação de tecido endometrial ectópico que sangra durante o período menstrual. Essa dor é de moderada intensidade, se for de alta intensidade suspeitar de rotura de endometrioma.
E a última é a ROTURA DE CISTO FOLICULAR, que foi colocado aqui justamente para confundir o aluno. A rotura de cisto FOLICULAR é fisiológica e pode ocasionar uma dor leve ou moderada, AUTOLIMITADA, podendo ou não haver um leve sangramento na cavidade. Se na alternativa estivesse escrito ROTURA DE CISTO OVARIANO ou ROTURA DE CISTO LÚTEO, que são quadros mais graves, levando a dor mais intensa e hemorragia intra-abdominal. Então essas hipóteses seria, mais prováveis, e só poderiam ser diferenciadas da torção anexial através de exames de imagem como TC ou a própria laparotomia exploratória.

Alternativa A: INCORRETA. A endometriose pode levar a quadro de dor aguda não súbita e, geralmente, em período pré-menstrual ou durante a menstruação.
Alternativa B: INCORRETA. A rotura de cisto folicular é um evento fisiológico da ovulação e provoca dor pélvica leve ou moderada, autolimitada. Geralmente ocorre no meio do ciclo menstrual.
Alternativa C: INCORRETA. A rotura de gestação ectópica, que ocorre predominantemente nas tubas uterinas, geralmente é precedida por período de amenorreia, seguido por sangramento vaginal variável e início súbito de dor pélvica. Como não há histórico de amenorreia, deixamos essa opção em segundo plano.
Alternativa D: CORRETA. A dor súbita da paciente, associada ao diagnóstico prévio de massa cística anexial de grande volume, que é fator de risco para torção de pedículo anexial, nos leva a considerar essa alternativa como a principal.
Alternativa E: INCORRETA. A dor da apendicite frequentemente inicia em região periumbilical, inespecífica, e depois se intensifica e se desloca para a fossa ilíaca direita. Tal quadro não condiz com o da paciente do enunciado, portanto deixamos essa hipótese sem segundo plano.

Resposta: Alternativa D.