Dica do autor: Em pacientes hospitalizados com doença aguda (no caso, pneumonia com repercussão hemodinâmica), o manejo da glicemia deve priorizar segurança e flexibilidade. A metformina, embora seja medicação de primeira linha em ambulatório, deve ser suspensa em situações de hipóxia, instabilidade hemodinâmica, sepse ou risco de insuficiência renal, devido ao risco de acidose láctica. O pulo do gato é entender que, no hospital, insulina é a ferramenta mais segura e eficaz para controle glicêmico: ela permite ajustes rápidos e é a opção preferida em doença aguda. Para pacientes não críticos que mantêm ingestão oral, os esquemas Basal-Bolus (insulina basal + insulina prandial + correção) ou Basal-Plus (insulina basal + correção e possível prandial quando come) são os recomendados porque controlam a glicemia de forma mais fisiológica e reduzem variações. Evite o uso isolado de correção com insulina regular (sliding scale) como única estratégia; isso é reativo e aumenta flutuações glicêmicas. Em idosos com comorbidades e risco de hipoglicemia, seja conservador nas doses iniciais (p. ex., começar com 0,2–0,3 U/kg/dia e ajustar), mirar glicemias em torno de 140–180 mg/dL e monitorar glicemia capilar antes das refeições e à noite. Metformina só volta após recuperação clínica e função renal estável.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa é a mais adequada. Paciente idoso, com pneumonia, instabilidade hemodinâmica e piora neurológica, tem alto risco para acidose láctica se mantiver metformina; portanto, suspende-se a droga. Para controle glicêmico em hospital não crítico, o esquema Basal-Bolus ou, quando a ingestão alimentar for irregular, Basal-Plus, são as estratégias de escolha: permitem manter glicemias dentro da meta (geralmente 140–180 mg/dL) e permitem ajustes finos. Em idosos, iniciar de forma conservadora e monitorar frequentemente para evitar hipoglicemia. Metformina só é reiniciada quando o paciente está hemodinamicamente estável, sem hipóxia e com função renal adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Manter metformina em contexto de sepse/hipotensão/hipotensão periférica e depressão do nível de consciência é arriscado: aumenta potencial de acidose láctica, especialmente se houver comprometimento renal ou hipoperfusão. Além disso, usar apenas um esquema de insulina regular correcional (sliding scale) é uma abordagem reativa e insuficiente para pacientes com hiperglicemia persistente; não corrige a glicemia de forma fisiológica nem previne picos e vales glicêmicos. Portanto, tanto manter metformina quanto usar só correção são escolhas inadequadas aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Embora seja correta a suspensão da metformina, instituir apenas insulina regular correcional continua sendo uma prática não recomendada como estratégia isolada. A insulina correção sem componente basal frequentemente falha em manter glicemias dentro da meta e leva a maior variabilidade glicêmica e ao consumo excessivo de doses corretivas. A conduta apropriada é associar insulina basal (ou esquema basal-bolus/basal-plus) e usar correções conforme necessário.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de não tratar glicemia durante a hospitalização até que ultrapasse 220 mg/dL subestima os malefícios da hiperglicemia em pacientes internados (infecções, cicatrização, desfecho adverso). Diretrizes hospitalares sugerem iniciar tratamento quando glicemias repetidas ficarem acima de 140–180 mg/dL em pacientes não críticos. Esperar até 220 mg/dL atrasaria terapia e expondo o paciente a riscos evitáveis. Além disso, no cenário de doença aguda, controle mais precoce com insulina é indicado.

Alternativa E: INCORRETA. Apesar do enunciado escrito aqui ser idêntico ao da alternativa A, a chave da prova apontou a alternativa A como correta. Em termos práticos, o raciocínio por trás desta redação é o mesmo: suspender metformina e optar por insulinização via Basal-Bolus ou Basal-Plus é o manejo adequado. Porém, para fins de marcação, apenas a alternativa A é considerada correta.

Resposta: Alternativa A