Dica do autor: O pulo do gato no manejo do choque séptico é reconhecer precocemente quando a hipótese de hipoperfusão persiste mesmo após expansão volêmica inicial. O objetivo imediato é restaurar pressão de perfusão (MAP ≥ 65 mmHg) e melhorar a perfusão tecidual — monitorando resposta clínica e marcadores (lactato, diurese, alteração do nível de consciência). A reposição volêmica é a primeira etapa: meta inicial de ~30 mL/kg de cristaloide, com reavaliações frequentes. Se, após bolus(s) e otimização de volume, o paciente permanece hipotenso (MAP < 65 mmHg) ou com sinais de hipoperfusão, o passo seguinte é iniciar vasopressor (noradrenalina é o agente de escolha por aumentar resistência vascular e melhorar perfusão sem causar muita taquicardia). Dobutamina é indicado quando existe disfunção miocárdica documentada ou quando, apesar de adequada volemia e pressão arterial com vasopressor, persiste hipoperfusão. Corticosteroide (hidrocortisona) é reservado para choque refratário à combinação de fluidos e vasopressor. Importante: iniciar vasopressor não dispensa continuidade da expansão volêmica guiada por resposta; acesso periférico pode ser usado temporariamente para noradrenalina até obter acesso central, e monitoramento contínuo é essencial.

Alternativa A: INCORRETA. A hidrocortisona não é terapia inicial de escolha para hipotensão séptica que ainda não foi tratada adequadamente com fluidos e vasopressor. Esteroide entra em cena quando o paciente apresenta choque refratário — ou seja, persistência de hipotensão apesar da expansão volêmica adequada e de vasopressor em dose escalonada. Começar hidrocortisona antes de vasopressor apropriado e volemia otimizada não resolve o problema pressórico agudo.

Alternativa B: INCORRETA. Manter apenas soro fisiológico pressupõe que a hipotensão seja completamente responsiva à volemia inicial. Se, após bolus(s), o MAP continua abaixo da meta e há melhora clínica parcial, a conduta correta é associar vasopressor (noradrenalina) enquanto se prossegue a otimização volêmica. Deixar somente fluidos pode atrasar restauração adequada da perfusão e aumentar risco de dano orgânico.

Alternativa C: INCORRETA. Dobutamina aumenta débito cardíaco e pode ser útil quando há disfunção cardíaca comprovada ou hipoperfusão persistente apesar de pressão arterial adequada com vasopressor. Prescrever dobutamina como primeira linha para hipotensão séptica e, ainda por cima, suspender a expansão volêmica, é inversão de prioridades. Sem garantir volemia adequada e sem usar vasopressor para restaurar MAP, a dobutamina pode piorar a perfusão sistêmica por causar vasodilatação e taquicardia.

Alternativa D: CORRETA. Noradrenalina é o vasopressor de escolha no choque séptico quando a pressão de perfusão não foi restaurada apenas com fluidos. A conduta é associar norepinefrina e prosseguir com a expansão volêmica guiada por resposta clínica e por marcadores (lactato, diurese, sinais de sobrecarga). O objetivo é alcançar MAP ≥ 65 mmHg e reverter hipoperfusão; iniciar vasopressor precocemente em pacientes que não respondem a bolus iniciais reduz mortalidade. Portanto, manter expansão volêmica e começar noradrenalina é a estratégia adequada.

Resposta: Alternativa D