Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clássico de isquemia mesentérica aguda: paciente idoso com fatores de risco aterosclerótico (tabagismo, hipertensão), dor abdominal de início agudo e geralmente intensa — muitas vezes descrita como “dor desproporcional” ao exame — náuseas/vômitos e sinais sistêmicos de hipoperfusão (taquicardia, hipotensão). No início pode não haver sinais de peritonite porque a mucosa está isquêmica antes da transfixação da parede; por isso o exame pode parecer relativamente preservado apesar do sofrimento intenso do paciente. Radiografia simples pode ser pouco específica — pode mostrar distensão de alças ou íleo paralítico, mas a confirmação diagnóstica costuma depender de angio-TC. O atraso no diagnóstico leva rapidamente à necrose intestinal, sepse e alto risco de óbito; por isso a suspeita clínica alta e a investigação por imagem e intervenção precoce são cruciais.

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera péptica perfurada costuma apresentar quadro de dor abdominal súbita e forte com sinais claros de peritonite (abdome em tábua, defesa e rigidez), e imagem radiológica frequentemente mostra pneumoperitôneo em ortostase ou décubito lateral esquerdo. Neste caso não há evidência de pneumoperitôneo e o exame não revela peritonismo, o que torna menos provável a perfuração de víscera oca como diagnóstico primário.

Alternativa B: INCORRETA. Não dá para excluir pancreatite aguda apenas com esses dados. Pancreatite causa dor epigástrica intensa e vômitos e pode cursar com íleo adinâmico e distensão de alças; entretanto, costuma apresentar elevação de amilase/lipase e quadro clínico e laboratorial característico. Dizer que pancreatite pode ser totalmente excluída é equivocado — o que ocorre é que, no conjunto deste caso (idade, fatores vasculares, dor intensa e hipotensão sem peritonite), a isquemia mesentérica ganha muito mais probabilidade.

Alternativa C: CORRETA. É a hipótese mais compatível: paciente idoso, com fatores de risco cardiovascular, dor abdominal aguda intensa seguida de distensão, vômitos biliosos e sinais de choque (PA baixa, FC alta). A ausência de peritonite precoce e a radiografia com distensão de alças de delgado não afastam isquemia — ao contrário, são consistentes com ileus e comprometimento mesentérico inicial. O raciocínio clínico pede angio-TC urgente e conduta rápida (anticoagulação provisória, revascularização endovascular ou cirúrgica quando indicada) porque o tempo é crítico.

Alternativa D: INCORRETA. Diverticulite aguda perfurada tende a localizar dor e sinais inflamatórios no quadrante inferior esquerdo (quando colônica), com possibilidade de peritonite localizada, abscesso ou pneumoperitôneo dependendo da perfuração. O padrão de distensão de alças de delgado isoladamente e a apresentação sistêmica com hipotensão e dor difusa sem foco não são típicos de diverticulite perfurada, portanto essa hipótese é menos provável.

Resposta: Alternativa C