Dica do autor: Quando o paciente apresenta a tríade de alteração de marcha (geralmente um andar lento, com passos curtos e impressão de pés "colados" ao chão), incontinência urinária e déficit cognitivo subcortical, o farol vermelho na sua cabeça deve ser a hidrocefalia de pressão normal (HPN). O pulo do gato é lembrar que, diferentemente de outras demências degenerativas, a HPN é potencialmente tratável — por isso a investigação é primordial. No exame de imagem, busca-se ventriculomegalia desproporcional à atrofia cortical (índice de Evans aumentado, alargamento dos ventrículos com sulcos cortical relativamente preservados). O teste diagnóstico prático é o tap test (gotejamento de líquido cefalorraquidiano) ou a retirada de grande volume por punção lombar, que pode temporariamente melhorar a marcha e a cognição; essa resposta ajuda a selecionar pacientes para derivação ventriculoperitoneal. Fique ligado: há sobreposição clínica com outras condições (doença de Alzheimer, parkinsonismo), então sempre correlacione clínica, imagem e resposta ao teste terapêutico antes de indicar shunt.

Alternativa A: INCORRETA. A demência por corpos de Lewy costuma apresentar flutuação do nível de consciência, alucinações visuais bem formadas e sintomas parkinsonianos precoces. Embora possa haver comprometimento cognitivo e distúrbios de marcha, a tríade específica de marcha magnética + incontinência urinária precoce + déficits cognitivos típicos de subcorteza não é a apresentação clássica. Além disso, alucinações visuais e sensibilidade a neurolépticos ajudam a diferenciar Lewy de outras causas.

Alternativa B: CORRETA. Hidrocefalia de pressão normal é a causa clássica da tríade: alterações da marcha (geralmente o primeiro e mais proeminente sinal), declínio cognitivo de padrão subcortical e incontinência urinária. A marcha é muitas vezes descrita como lenta, de passos curtos e instável; a incontinência tende a surgir posteriormente, mas pode estar presente; a cognição mostra lentificação psicomotora e déficit de atenção e memória de aquisição/recuperação mais do que amnésia pura. A confirmação envolve imagem com ventriculomegalia desproporcional, avaliação funcional e o teste de retirada de LCR, que prevê resposta à derivação.

Alternativa C: INCORRETA. A demência frontotemporal (síndromes de Pick) manifesta-se principalmente por alterações comportamentais, desinibição, empobrecimento afetivo e alterações de linguagem (afasia progressiva) — costuma surgir mais precocemente, em idades laborais. A marcha e a incontinência urinária não são marcadores iniciais clássicos, e o padrão de comprometimento cognitivo é frontal/temporal, diferente do padrão subcortical que acompanharia a HPN.

Alternativa D: INCORRETA. A atrofia de múltiplos sistemas (AMS) é uma síndrome de parkinsonismo atípico com disfunções autonômicas importantes (hipotensão ortostática, distúrbios urinários), ataxia e sinais extrapiramidais/cerelares. Apesar de poder cursar com sintomas urinários e marcha anormal, o declínio cognitivo não costuma apresentar o padrão predominante da tríade aqui descrita, e a imagem/curso clínico difere — além disso, a AMS não é uma condição reversível pela retirada de LCR ou derivação.

Resposta: Alternativa B