Dica do autor: Paciente idoso com hipertensão mal controlada e dor torácica súbita que irradia para as costas pede atenção imediata para síndrome aórtica aguda (principalmente dissecção) — o cenário clássico. O objetivo inicial é reduzir o esforço de cisalhamento na parede aórtica: controlar ritmo (reduzir a frequência cardíaca) e pressão arterial de forma rápida e segura. O pulo do gato aqui é que a ordem importa: começar por um betabloqueador intravenoso para baixar a FC e diminuir a dP/dt; só depois, se a PA permanecer elevada, acrescenta-se um vasodilatador potente (nitroprussiato) para atingir meta de PAS por volta de 100–120 mmHg. Analgesia adequada e avaliação rápida por imagem (angio-TC) são fundamentais, mas não podem atrasar a estabilização hemodinâmica. Evite manobras que promovam taquicardia reflexa (ex.: nitratos isolados ou nifedipino SL) e, sobretudo, não trombolise antes de excluir dissecção, porque é um erro que pode ser letal.

Alternativa A: INCORRETA. Sublingual de bloqueador de canais de cálcio (ex.: nifedipino SL) é contraindicado no contexto de suspeita de dissecção ou emergência hipertensiva aguda: provoca vasodilatação rápida com taquicardia reflexa, aumentando o estresse na aorta. Além disso, via SL tem efeito imprevisível e não permite controle hemodinâmico fino. Os bloqueadores de canal de cálcio podem ser usados como adjuvantes em pacientes intolerantes a betabloqueadores, mas nunca como primeira medida isolada aqui.

Alternativa B: INCORRETA. A angiotomografia de tórax é o exame padrão-ouro para confirmar dissecção aórtica, porém não é a primeira conduta se o paciente está hipertenso e sintomático: estabilização (analgesia, controle de FC e PA) vem antes. Para tamponamento cardíaco suspeito, o ecocardiograma transtorácico é o exame inicial e mais ágil na emergência. Fazer TC imediatamente sem controlar hemodinâmica pode piorar prognóstico; não confunda o exame diagnóstico com a prioridade terapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. Diurético tiazídico não é terapia aguda para emergência hipertensiva ou dissecção: tem início de ação oral lento e não reduz rapidamente o estresse na aorta. Mesmo associado a betabloqueador, não é a combinação adequada. Em edema agudo de pulmão por hipertensão severa se usa nitrato e diurético intravenoso de alça, mas no contexto clínico descrito a preocupação maior é dissecção e a prioridade é betabloqueio IV seguido de vasodilatador se necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Trombolítico é indicado para infarto agudo do miocárdio em centros sem acesso a ICP, mas é absolutamente contraindicado na suspeita de dissecção aórtica — pode precipitar hemorragia maciça ou tamponamento e matar o paciente. Como a dor súbita irradiando para costas em hipertenso velho levanta forte suspeita de dissecção, trombólise é uma escolha perigosa.

Alternativa E: CORRETA. A combinação de betabloqueador (reduz FC e dP/dt) com nitroprussiato (vasodilatador potente para reduzir rapidamente a PAS) é a conduta inicial apropriada em suspeita de dissecção quando há hipertensão severa. Atenção: a prática correta é iniciar o betabloqueador primeiro e só acrescentar nitroprussiato se a pressão permanecer elevada — assim evita-se taquicardia reflexa. Metoprolol IV é aceitável; esmolol ou labetalol IV também são alternativas. Depois da estabilização inicial, confirmar diagnóstico por angiotomografia e discutir cirurgia/endovascular conforme o tipo anatômico.

Resposta: Alternativa E