Dica do autor: Em pacientes com hiperglicemia grave e sinais de desidratação e alteração do nível de consciência, o primeiro passo é sempre a reanimação volêmica. O pulo do gato é entender que a correção do déficit hídrico melhora perfusão tecidual, reduz concentração plasmática de glicose e facilita a resposta insulínica; além disso, muitos efeitos adversos do tratamento (especialmente a queda do potássio) são melhor manejados depois da carga de fluidos. Antes de iniciar insulina é mandatório avaliar potássio sérico: se estiver baixo (<3,3 mmol/L), a insulina pode precipitar arritmias e deve-se corrigir K+ primeiro. A escolha inicial de fluidos é soro fisiológico (0,9% NaCl) na fase de reposição, com ajuste posterior para solução com glicose quando a glicemia cair a níveis alvo. Insulina em bomba ou bolus só entram na sequência do tratamento, combinadas com monitorização rigorosa (glicemia horária, eletrólitos, função renal) e correção de déficits eletrolíticos. Fique ligado também ao diagnóstico diferencial entre cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar: a confusão em idoso, glicemia muito alta e desidratação sugerem fortemente hiperosmolar, mas o manejo inicial (hidratação) é o mesmo.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar imediatamente insulina em bomba pode ser necessário em casos de cetoacidose severa ou hiperglicemia com risco de progressão, mas não é a primeira conduta absoluta: a hidratação precede a terapia insulínica em geral. Além disso, antes de ligar a bomba é preciso checar e corrigir potássio e iniciar reposição volêmica; começar insulina sem avaliar potássio pode causar hipocalemia grave. Em resumo: insulina em infusão pode fazer parte do manejo, mas não como primeira ação isolada aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Aplicar uma dose fixa subcutânea de 15 unidades é inadequado para uma emergência hiperglicêmica com desidratação e alteração do sensório. Dose fixa e via subcutânea não permite controle fino e rápido da glicemia em situação grave; além disso, administrar insulina antes de corrigir volume e potássio pode precipitar complicações. O tratamento inicial deve ser venoso, monitorado e doseado conforme peso e resposta.

Alternativa C: INCORRETA. Insulina NPH é de ação intermediária e não é indicada para manejo agudo em urgência/emergência; a conduta emergencial requer insulina regular IV (quando indicada), com dosagem baseada em peso e infusão contínua em ambiente controlado. Além disso, 0,15 U/kg lembra doses usadas em protocolos para bolus de insulina regular em DKA, mas não se aplica à NPH e, novamente, não deve preceder a reposição volêmica e a checagem/correção de potássio.

Alternativa D: CORRETA. O primeiro passo é iniciar hidratação venosa com soro fisiológico 0,9% para restaurar perfusão, reduzir osmolaridade e melhorar a hemodinâmica. Em adultos, costuma-se iniciar com bolus de 1 L na primeira hora (ou 15–20 mL/kg), ajustando conforme quadro cardiovascular e resposta clínica; depois ajustar o tipo de fluido e velocidade conforme glicemia, eletrólitos e função renal. Após reposição inicial, verifica-se potássio sérico e, se estiver adequado, inicia-se insulinoterapia controlada. No fim das contas: começar com soro fisiológico é o que salva a situação—hidratar primeiro, insulinizar depois, monitorar sempre.

Resposta: Alternativa D