Dica do autor: Quando o HbA1c está muito elevado (na casa dos dois dígitos, como 12%) o pulo do gato é não perder tempo: isso indica que o controle com medidas não farmacológicas e antidiabéticos orais não está sendo suficiente e há risco real de sintomas, cetose e complicações agudas. Nesses cenários, a conduta inicial costuma ser introduzir insulina para reduzir rapidamente a glicemia, proteger órgão-alvo e melhorar o metabolismo. O esquema inicial mais simples e seguro para começar é uma insulina basal (NPH ou análogo) em dose fixa baseada no peso — tipicamente por volta de 0,2–0,3 UI/kg — com titulação segundo glicemias de jejum. A vantagem da NPH noturna é que ela corrige a hiperglicemia de jejum e tem perfil intermediário que cobre o período noturno e matinal; a metformina costuma ser mantida (ajuda no peso e resistência), já a sulfonilureia precisa ser reavaliada porque aumenta o risco de hipoglicemia quando combinada com insulina. Fique ligado: a escolha por dose única basal noturna é um ponto de partida; se as metas não forem alcançadas, avança-se progressivamente (aumento da dose basal, divisão em duas doses ou introdução de insulina prandial).

Alternativa A: CORRETA. Iniciar insulina NPH 0,3UI/kg à noite é a opção adequada. Em paciente com HbA1c de 12% precisamos de ação rápida e eficaz sobre a hiperglicemia; a insulina basal noturna corrige principalmente a glicemia de jejum e tem bom custo-benefício. A dose de 0,2–0,3 UI/kg é o ponto de partida habitual; para um adulto de 70 kg, por exemplo, seria cerca de 21 UI. Mantém-se metformina e reavalia-se sulfonilureia (frequentemente suspensa ou reduzida para evitar hipoglicemia). Depois, titula-se a insulina conforme glicemias de jejum até alcançar a meta ou até haver necessidade de intensificação.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar insulina regular 0,3UI/kg em dose única no almoço não é adequado como estratégia inicial para HbA1c de 12%. A insulina regular tem ação rápida e é indicada para controle prandial; uma única dose ao meio-dia reduziria a hiperglicemia pós‑prandial do almoço, mas não corrige a hiperglicemia de jejum matinal nem atua durante a noite. Além disso, usar apenas uma insulina prandial não é suficiente quando o descontrole é tão pronunciado — o caminho inicial é a insulina basal para baixar a glicemia de base.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar insulina regular 0,3UI/kg à noite é também inadequado: a insulina regular tem pico de ação algumas horas após a administração e seu uso noturno isolado aumentaria muito o risco de hipoglicemia noturna sem garantir controle prolongado da glicemia matinal. Para cobertura noturna/jejum, prefira uma insulina de ação intermediária (NPH) ou análogos basais, não a regular como única estratégia.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar insulina NPH 0,3UI/kg em dose única no almoço é subótimo porque a administração ao meio‑dia desloca o efeito máximo para o período da tarde, podendo causar hipoglicemia vespertina e deixando a noite e o jejum matinal sem cobertura adequada. O objetivo inicial é controlar a glicemia de base/jejum, e por isso a administração noturna de NPH (ou um basal) é preferível.

Resposta: Alternativa A