Dica do autor: Quando a gente olha para a hemorragia pós-parto, o famoso mnemônico dos “4 Ts” (Tônus, Trauma, Tecido e Trombina) é o mapa rápido para pensar nas causas. O pulo do gato é saber que a maior parte dos sangramentos obstétricos vem da incapacidade do útero de contrair adequadamente (atonia uterina) — é o vilão mais frequente e o primeiro a ser manejado. Depois vêm as lesões anatômicas (lacerações, rotura uterina, descolamento), e os problemas relacionados à retenção de tecido (placenta retida, fragmentos) que impedem a contração eficaz e mantêm o sangramento. A coagulopatia (Trombina) costuma ser a menos prevalente como causa primária; quando aparece, muitas vezes é secundária a um sangramento grande ou a condições obstétricas graves (descolamento, embolia de líquido amniótico, pré-eclâmpsia severa) e exige abordagem simultânea da causa e correção da coagulação. Bater o olho e saber: atonia = primeiro; trombina = quando já tem sinais de coagulação consumida ou história de doença de base.

Alternativa A: INCORRETA. Tônus (atonia uterina) é a causa mais comum de hemorragia pós-parto — responde pela maioria dos casos imediatos. Fatores de risco incluem trabalho de parto prolongado, útero distendido por polidrâmnio, gestação múltipla, uso excessivo de ocitocina, parto instrumental e grande multiparidade. O manejo inicial é direcionado para o reposicionamento do útero, massagem bimanual, ocitócicos e medidas para restaurar o tônus uterino.

Alternativa B: INCORRETA. Trauma (lacerações cervicais, vaginais, perineais, incisão de episiotomia, rotura uterina) é também uma causa importante e relativamente frequente de HPP, especialmente quando o sangramento é desproporcional ao tônus uterino (útero firme, sangramento ativo). O diagnóstico exige inspeção direta e, se necessário, revisão cirúrgica para sutura ou correção da lesão.

Alternativa C: INCORRETA. Tecido refere-se à retenção placentária ou fragmentos, que impedem o fechamento das artérias uterinas e mantém o sangramento. Embora menos comum que atonia, é causa bem reconhecida e deve ser lembrada quando há útero flácido ou subinvolução com história de expulsão incompleta da placenta; a conduta envolve remoção manual ou cirúrgica da placenta e avaliação do leito placentário.

Alternativa D: CORRETA. Trombina (coagulopatia) é a menos prevalente das quatro quando considerada como causa primária da hemorragia pós-parto. Na prática, a coagulopatia costuma surgir como consequência de um sangramento grave ou de eventos obstétricos extremos (por exemplo, descolamento abrupto de placenta extenso, embolia de líquido amniótico, choque), e exige tratamento simultâneo da causa obstétrica e reposição de fatores/coagulação. Fique ligado: embora rara como causa inicial, quando presente altera muito o prognóstico e demanda transfusão e manejo da coagulação.

Resposta: Alternativa D