Dica do autor: Em mulheres idosas com prurido vulvar crônico, os principais diagnósticos diferenciais incluem atrofia vulvovaginal, candidíase, líquen escleroso, líquen plano, líquen simples crônico, vitiligo, neoplasia intraepitelial vulvar e câncer de vulva. Neste caso, o achado que mais direciona o raciocínio é a presença de mancha branca, espessada, envolvendo a vulva, em paciente de 60 anos, quadro bastante sugestivo de líquen escleroso vulvar. O líquen escleroso é uma dermatose crônica, inflamatória, não infecciosa e não neoplásica, mais comum em mulheres na pós-menopausa e também em meninas pré-púberes. O principal sintoma é o prurido vulvar crônico, podendo haver dor, disúria, dispareunia, fissuras e, com a evolução, distorção da arquitetura vulvar. As lesões típicas são placas ou pápulas branco-nacaradas, hipocrômicas, por vezes espessadas ou atróficas, podendo acometer vulva e região perianal em padrão de “figura de oito”. O diagnóstico, quando o quadro é clássico, costuma ser clínico, e a conduta inicial é tratamento com corticoide tópico de alta potência, como clobetasol. A biópsia não é obrigatória em toda apresentação típica inicial; ela deve ser reservada para dúvida diagnóstica, lesões atípicas, suspeita de malignidade, áreas ulceradas, endurecidas, vegetantes ou sangrantes, além de casos sem resposta ao corticoide. Aqui entra a malícia da questão: como a paciente tem uma lesão típica, sem relato de tratamento prévio ou sinais francamente suspeitos, e há corticoide entre as alternativas, a melhor resposta é tratamento clínico com corticoide.

Alternativa A: INCORRETA. A citologia esfoliativa não é indicada para elucidar esse quadro. A alteração descrita é vulvar, enquanto a citologia oncótica tem utilidade principalmente no rastreamento de lesões cervicais. Nas lesões vulvares, quando existe necessidade de confirmação diagnóstica ou suspeita de neoplasia, o exame adequado é a biópsia, e não a citologia.

Alternativa B: INCORRETA. A biópsia é uma ferramenta importante no manejo das lesões vulvares, mas não é a conduta inicial obrigatória diante de um quadro típico de líquen escleroso sem tratamento prévio. Ela deve ser feita quando houver dúvida diagnóstica, apresentação atípica, suspeita de transformação maligna ou falha de resposta ao corticoide, especialmente se surgirem áreas espessadas, ulceradas, endurecidas, vegetantes ou sangrantes. Nesta questão, como há prurido crônico em mulher idosa associado a lesão branca espessada típica e existe opção terapêutica adequada entre as alternativas, a banca espera tratamento clínico inicial.

Alternativa C: CORRETA. O corticoide tópico de alta potência é o tratamento de escolha para o líquen escleroso vulvar. Ele reduz o prurido, controla a inflamação, melhora a qualidade de vida, diminui o risco de cicatrizes e ajuda a prevenir distorções anatômicas progressivas, como sinéquias, encapuzamento do clitóris, perda dos pequenos lábios e estenose do introito. Além disso, o tratamento adequado também reduz o risco de evolução para carcinoma escamoso vulvar. Portanto, em quadro clínico típico e sem relato de falha terapêutica, essa é a melhor conduta.

Alternativa D: INCORRETA. A testosterona tópica já foi utilizada no passado para tratamento do líquen escleroso, mas não é mais considerada primeira linha. Atualmente, a melhor opção terapêutica é o corticoide tópico potente, por apresentar maior eficácia no controle dos sintomas e na prevenção de complicações.

Resposta: Alternativa C