Dica do autor: No carcinoma ductal in situ (DCIS) a chave é lembrar que não há invasão vascular ou tecido conectivo comprometido — é lesão intraepitelial — portanto o benefício da quimioterapia sistêmica é praticamente nulo. O pulo do gato é entender o objetivo do tratamento adjuvante: reduzir recorrência local e novos eventos na mama. A cirurgia conservadora com margens livres já é o primeiro passo; a radioterapia adjunta reduz substancialmente o risco de recidiva local (invasiva ou não) após cirurgia conservadora. Quando os receptores hormonais são positivos em mulheres pós‑menopáusicas, a terapia endócrina também diminui risco de novos eventos ipsi/contralaterais; entre as opções, inibidores de aromatase mostraram eficácia semelhante ou superior ao tamoxifeno em populações pós‑menopáusicas e têm perfil de eventos adversos diferente. Em contrapartida, quimioterapia adjuvante não tem indicação em DCIS. Omissão de radioterapia pode ser considerada em subgrupos muito selecionados (idade avançada, lesão pequena, baixa comorbidade), mas aos 65 anos a conduta padrão é manter radioterapia combinada com terapia endócrina quando indicada.

Alternativa A: INCORRETA. Tamoxifeno isolado não é a melhor escolha para essa paciente. Em DCIS pós‑menopáusico com receptores positivos, a monoterapia endócrina não substitui a radioterapia após cirurgia conservadora — o tamoxifeno reduz alguns eventos, mas não confere a mesma redução de recidiva local proporcionada pela radioterapia. Além disso, em mulheres pós‑menopáusicas os inibidores de aromatase costumam ser preferidos quando se opta por terapia endócrina.

Alternativa B: INCORRETA. Radioterapia exclusiva melhora a taxa de controle local, mas em paciente com tumor hormônio‑dependente a adição de terapia endócrina oferece redução adicional no risco de novos eventos na mama e na contralateralidade. Ou seja, deixar de prescrever terapia endócrina quando a paciente é candidata não é a conduta mais completa segundo os ensaios clínicos.

Alternativa C: CORRETA. Radioterapia associada a inibidor de aromatase é a conduta mais apropriada para mulher pós‑menopáusica com DCIS hormônio‑receptor positivo que foi submetida a cirurgia conservadora com margens livres. A combinação traz a melhor estratégia para reduzir recidivas locais e novos eventos, aproveitando o efeito protetor da radioterapia localmente e da supressão estrogênica sistêmica com o inibidor de aromatase.

Alternativa D: INCORRETA. Quimioterapia adjuvante não tem indicação em DCIS porque não há componente invasivo nem risco sistêmico comprovado que justifique exposição aos seus efeitos tóxicos. A hormonioterapia por 5 anos é razoável quando indicada, mas o problema dessa alternativa é propor quimioterapia desnecessária antes dela.

Resposta: Alternativa C