Dica do autor: Bater o olho nesse caso já sugere meningite subaguda: quadro com 15 dias, mudança do comportamento e desorientação, rigidez de nuca tardia e achados de LCR que mostram pressão de abertura elevada, pleocitose moderada com predomínio mononuclear, proteína muito aumentada e glicorraquia marcadamente baixa. Esse conjunto é típico de meningite tuberculosa — a infecção tem curso insidioso, frequentemente com sintomas pródromos por semanas, manifestações neurológicas difusas (confusão, alteração comportamental) e sinais meníngeos que podem aparecer tardiamente. No LCR da tuberculose é comum encontrar pressão alta, pleocitose linfocitária (por vezes mista nas fases iniciais), proteínas elevadas e glicose baixa devido ao consumo por microrganismos e à redução da difusão. A tomografia pode ser pouco específica (edema, hidrocefalia, realces basais em exames mais sensíveis), por isso o pulo do gato é correlacionar quadro clínico, evolução temporal e bioquímica do LCR.

Alternativa A: INCORRETA. Herpesvírus (especialmente HSV-1) causa encefalite aguda/subaguda com predileção por lobos temporais: costuma haver febre, cefaleia, alterações comportamentais e afasia, mas o LCR tipicamente mostra pleocitose linfocitária leve a moderada, proteínas discretamente aumentadas, glicose normalmente preservada e presença de hemácia/traço hemático por necrose hemorrágica cortical. A TC/RM geralmente evidencia lesões temporais hemorrágicas/necrosantes. A hipoglicorraquia muito marcante e o perfil subagudo com predomínio mononuclear associado à elevada proteína favorecem mais tuberculose do que herpes.

Alternativa B: INCORRETA. Listeria monocytogenes pode causar meningite em idosos e imunocomprometidos e o LCR pode apresentar neutrófilos ou padrão misto, proteína aumentada e glicose baixa — ou seja, pode confundir. Porém, a Listeria costuma apresentar quadro mais agudo ou subagudo curto e frequentemente há sinais sistêmicos/bacteremia; além disso, a descrição com predomínio mononuclear (52%) e curso de duas semanas com manifestações neuropsiquiátricas e hipoglicorraquia tão marcada é mais compatível com tuberculose. Na prática, Listeria entra no diagnóstico diferencial, mas não é o cenário clássico aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Haemophilus influenzae causa meningite bacteriana aguda, sobretudo em crianças (hoje menos comum por vacinação). O LCR costuma ter pleocitose neutrofílica acentuada, proteínas altas e glicose baixa, com início rápido e sinais meníngeos evidentes. O curso subagudo de 15 dias com predomínio de mononucleares e quadro neurocomportamental progressivo não é típico de H. influenzae.

Alternativa D: CORRETA. Mycobacterium tuberculosis é o agente que melhor se encaixa: meningite subaguda em idoso, evolução por semanas, alteração do comportamento e desorientação, rigidez de nuca tardia e LCR com pressão aumentada, pleocitose com predomínio mononuclear (ou mista nas fases iniciais), proteínas muito elevadas e glicose muito baixa. Esse padrão bioquímico + quadro clínico é clássico para tuberculose meningea, justificando a escolha.

Resposta: Alternativa D