Dica do autor: Sangramento vaginal após a menopausa é sinal de alerta e exige sempre investigação. O pulo do gato é lembrar que, apesar do medo do câncer, a causa mais frequente é a atrofia do trato genital (endométrio e vulvovagina) por queda estrogênica, que deixa os tecidos finos, friáveis e com fácil hemorragia. Na prática clínica, o que guia a triagem é a história e o exame inicial seguido de exame de imagem (ultrassonografia transvaginal para medir espessura endometrial) e, quando indicado, amostragem endometrial (biópsia ambulatorial ou histeroscopia com biópsia). Um endométrio com espessura menor ou igual a cerca de 4 mm em mulher pós‑menopausa com sangramento aumenta bastante a chance de atrofia; valores maiores elevam a suspeita de patologia intracavitária (pólipo, hiperplasia, carcinoma). No fim das contas, sempre devemos excluir neoplasia, mas estatisticamente a atrofia endometrial é o cenário mais comum.

Alternativa A: INCORRETA. O câncer de endométrio é uma causa importante e não pode ser negligenciada — em mulheres com sangramento pós‑menopausa há maior probabilidade relativa do que em mulheres em idade reprodutiva — mas não é a causa mais comum. A prevalência de câncer entre mulheres com sangramento pós‑menopausa é baixa (alguns estudos mostram ~10%); portanto, embora seja a principal preocupação a ser excluída, não é a resposta correta quando a pergunta pergunta pela causa mais frequente.

Alternativa B: INCORRETA. Trauma vaginal (como relacionamento sexual vigoroso ou lesões locais) pode provocar sangramento, inclusive em pós‑menopausa, mas é uma causa menos comum. Além disso, na avaliação inicial devemos buscar sinais de atrofia vulvovaginal, lesões traumáticas ou sangramento de origem cervical, porém estatisticamente o trauma não é a causa líder.

Alternativa C: INCORRETA. Leiomiomas uterinos (miomas) são frequentes em mulheres em idade reprodutiva e podem causar sangramento, porém em mulheres pós‑menopausa os miomas geralmente regressam por falta de estímulo estrogênico e raramente são a causa mais comum de sangramento nessa faixa etária. Podem causar sintomas se grandes ou submucosos, mas não são a causa que mais aparece nos casos pós‑menopausa.

Alternativa D: CORRETA. Atrofia endometrial (e/ou atrofia vulvovaginal) é a causa mais frequente de sangramento em mulheres pós‑menopausa. A perda de estrogênio leva a mucosa uterina fina e frágil, com vasos superficiais que sangram facilmente. Clinicamente, costuma apresentar-se com pequeno sangramento ou manchas, e a ultrassonografia tende a mostrar endométrio fino (<=4 mm), embora biópsia seja indicada se houver suspeita ou espessamento.

Alternativa E: INCORRETA. Pólipos endometriais são causa possível de sangramento pós‑menopausa e devem ser considerados na investigação, especialmente se houver espessura endometrial aumentada ou sangramento intermitente; contudo, não são a causa mais frequente globalmente. Em ordem de frequência, ficam atrás da atrofia.

Resposta: Alternativa D