Dica do autor: Em mulher pós‑menopausa com endométrio espesso e heterogêneo associado a líquido intra‑uterino, a suspeita de neoplasia endometrial ou lesão focal endometrial é alta. O pulo do gato é reconhecer que, quando há história de radioterapia pélvica prévia, é muito comum ocorrer estenose cervical por fibrose, o que impede o acesso transcervical para biópsia representativa. Nesses casos, a opção diagnóstica conservadora (curetagem ou histeroscopia) pode ser tecnicamente inviável ou fornecer material insuficiente; além disso, tecidos previamente irradiados têm maior risco de complicações e apresentam alterações que dificultam interpretação. Assim, diante de forte suspeita clínica por imagem e impossibilidade de confirmar a neoplasia por via minimamente invasiva, a conduta é o tratamento cirúrgico com intenção diagnóstica‑terapêutica, ou seja, histerectomia com salpingo‑ooforectomia bilateral e estadiamento (lavado peritoneal e avaliação nodal quando indicado). Fique ligado: histerectomia radical ou exenteração são procedimentos reservados para doença cervical recidivada centralmente ou doença localmente avançada com infiltração de órgãos adjacentes, respectivamente, e não se justificam como primeira ação em suspeita de tumor endometrial quando não há evidência de invasão parametrial ou órgãos vizinhos.

Alternativa A: INCORRETA. Dilatação e curetagem (DC) seria uma opção diagnóstica em muitos casos de suspeita endometrial, mas aqui existe estenose vaginal/cervical pós‑radioterapia que impede acesso cervical adequado e aumenta a chance de amostra insuficiente. Além disso, DC cega pode falhar em detectar lesões focais e, em tecido irradiado, o risco de complicações (perfuração, hemorragia inadequada) é maior. Ou seja: técnica pouco confiável e potencialmente arriscada neste contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Histerectomia radical é indicada principalmente para câncer cervical invasivo primário ou recidiva central com necessidade de ressecação do parametrio e vagina parcial. No caso apresentado a suspeita é de lesão endometrial e não há sinais clínicos ou imagem que sugiram comprometimento parametrial ou invasão local que justificar uma cirurgia radical. Fazer radical sem indicação expõe a paciente a morbidade desnecessária.

Alternativa C: CORRETA. Histerectomia total com salpingo‑ooforectomia bilateral, lavado peritoneal e linfadenectomia pélvica corresponde à abordagem indicada quando há forte suspeita de neoplasia endometrial e não é possível obter diagnóstico por via transcervical devido à estenose pós‑radioterapia. Esse procedimento permite diagnóstico definitivo, estadiamento inicial (lavado peritoneal e avaliação ganglionar) e tratamento curativo se for uma neoplasia confinar ao útero e gânglios negativos. É a estratégia mais equilibrada entre obter material diagnóstico adequado e tratar uma possível neoplasia, evitando subtratar ou supertratar a paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Exenteração pélvica é cirurgia extremamente mutilante reservada para recidiva tumoral central com invasão de bexiga/reto ou quando não há outra possibilidade curativa. Não se justifica neste cenário inicial de investigação, em que não há evidência de infiltração de vísceras adjacentes ou doença extensiva.

Alternativa E: INCORRETA. Vídeo‑histeroscopia diagnóstica seria ótima em situações de endométrio alterado, porque permite visualização direta e biópsia dirigida. Porém, a estenose de 1/3 superior da vagina/colo relatada torna a histeroscopia tecnicamente inviável ou de risco aumentado. Tentativas forçadas podem lesionar tecido friável por radioterapia e não garantir amostra adequada. Por isso, não é a melhor opção inicial neste caso.

Resposta: Alternativa C