Dica do autor: Aqui o pulo do gato é lembrar da cadeia de atendimento do sangramento digestivo alto em paciente cirrótico: o cuidado inicial salva vidas e o exame definitivo vem depois. Pacientes com cirrose e ascite hospitalizados merecem abordagem sistemática — estabilização hemodinâmica (via aérea, ventilação se necessário, reposição volêmica e transfusão conforme alvo seguro), início precoce de terapia vasoativa específica para sangramento varicoso e antibioticoprofilaxia quando há suspeita de hemorragia varicosa. A endoscopia é ferramenta diagnóstica e terapêutica essencial, mas indicada depois que o paciente estiver com suporte inicial e relativamente estabilizado; idealmente realizada nas primeiras 6–12 horas em sangramento varicoso ativo, nunca em detrimento da estabilização. Outro ponto: ascite volumosa em paciente hospitalizado pede paracentese diagnóstica para excluir peritonite bacteriana espontânea, mesmo na ausência de febre. A presença de asterix e confusão indica encefalopatia hepática associada — trate e investigue precipitantes (sangramento, infecção, desidratação).

Alternativa A: CORRETA. Em paciente cirrótico hospitalizado com ascite de grande volume a paracentese diagnóstica é indicada para excluir peritonite bacteriana espontânea, independentemente de febre. No mínimo deve-se enviar líquido para contagem de PMN, cultura e bioquímica. Não fazer essa punção é deixar pendente uma causa tratável de piora clínica.

Alternativa B: CORRETA. O primeiro passo é sempre estabilizar: garantir via aérea e suporte ventilatório se necessário, controlar choque com reposição volêmica/transfusões (alvo hemoglobínico conservador, evitando hipertransfusão), monitorização e administração de vasopressores se precisar. Em sangramento varicoso a estabilização inclui início imediato de drogas vasoativas e antibioticoprofilaxia; só então vem a endoscopia urgente.

Alternativa C: INCORRETA. Encaminhar “imediatamente” para endoscopia sem estabilização prévia é equivocação prática e potencialmente perigosa. Endoscopia alta é obrigatória e muitas vezes terapêutica, mas deve ser realizada após medidas iniciais (estabilização hemodinâmica, proteção de via aérea se risco de aspiração, início de terapia vasoativa e antibiótico quando indicado). A janela costuma ser nas primeiras 6–12 horas, não necessariamente no momento imediato antes de corrigir choque e risco de aspiração.

Alternativa D: CORRETA. A etiologia mais provável do hematêmese nesse paciente com história de etilismo, ascite volumosa e sinais de hipertensão portal é sangramento de varizes gastroesofágicas. Claro que úlcera péptica e outras causas existem, mas o quadro clínico e o contexto de descompensação hepática apontam fortemente para varizes como causa mais provável.

Resposta: Alternativa C